Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: O diagnóstico da pancreatite biliar deve sersuspeitado nos casos de história prévia de sintomas de colecistopatia calculosa. Apesar de a origem biliar ser a mais frequentemente diagnosticada, outras etiologias devem ser consideradas antes da instituição do tratamento. História de abuso de álcool, uso de medicamentos, procedimentos prévios sobre o pâncreas ou vias biliares, entre outros, devem ser ativamente buscados na avaliação inicial. Nos casos de pancreatite biliar, a manifestação clínica mais comum é a dor abdominal. Geralmente essa ocorre em hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para o dorso; a dor costuma ser aguda e de instalação súbita. Podem ocorrer também náuseas, vômitos, febre e icterícia; ou, outros achados no exame físico que denotam gravidade do quadro, como equimose periumbilical (Sinal de Cullen) ou equimose em flanco (Sinal de Gray-Turner), ambos indicativos de hemorragia retroperitoneal. momento do seu diagnóstico é fundamental no seu tratamento, já que permite a identificação precoce das complicações, a triagem de pacientes para tratamento em Terapia Intensiva e baliza decisões terapêuticas. Como as dosagens de amilase e lipase séricas têm baixa correlação com a gravidade da doença e a avaliação de clínica tem baixa sensibilidade na identificação das apresentações graves, diversas outras formas de avaliação mais objetivas foram desenvolvidas, podendo ser divididas em escores clínico-laboratoriais, exames laboratoriais e exames radiológicos. Os critérios de Ranson foram o primeiro escore largamente utilizado na pancreatite aguda. Inicialmente desenvolvido para avaliação da pancreatite alcoólica, foi modificado posteriormente para o uso também nos casos de etiologia biliar. A presença de mais de dois critérios define o caso como grave com sensibilidade de 40% a 88%, especificidade de 43% a 90% e valor preditivo negativo em torno de 90%. A escala de APACHE II é um escore clínico amplamente utilizado na avaliação de gravidade em pacientes críticos. Inclui uma extensa lista de parâmetros fisiológicos e laboratoriais, idade, status neurológico e presença de comorbidades. Valores acima de 8 são muito sugestivos de doença grave.
Alternativa A: Correta. Clinicamente, a infecção pancreática deve ser suspeitada quando há falência orgânica e/ou toxicidade sistêmica persistente após a primeira semana de evolução da pancreatite aguda, período no qual a toxicidade decorrente da liberação dos mediadores inflamatórios habitualmente cessa. Nesse caso, está indicada a aspiração percutânea guiada por TC ou ultrassom de áreas suspeitas. A aspiração guiada por TC, realizada por radiologista experientes, tem sensibilidade de 96% e especificidade de 99%. O aspirado deve ser imediatamente levado para o laboratório para estudo bacteriológico pela coloração Gram e cultura. A bacterioscopia pelo Gram mostrou ser um indicador precoce de infecção pancreática, sendo excelente indicador para realizar antibioticoterapia.
Alternativa B: Incorreta. Os principais achados laboratoriais são leucocitose e hiperglicemia moderada como resultado da resposta inflamatória sistêmica, porém não são indicativos de necessidade de antibioticoterapia na pancreatite biliar.
Alternativa C: Incorreta. Trata-se de um marcador inflamatória, que está alterado na pancreatite biliar, porém não se configura como indicador para início de antibioticoterapia.
Alternativa D: Incorreta. A deterioração da condição clínica/hematológica, a presença de hemoculturas positivas, em especial para agentes entéricos e testes sorológicos positivos para endotoxinas também são sugestivos de infecção, porém não se configura como padrão-ouro como a punçao peripancreática.
Alternativa E: Incorreta. Não se aplica.
Resposta correta, letra A.