Dica do autor: Na prática clínica com pacientes vivendo com HIV, o pulo do gato é saber que muitos antirretrovirais têm metabolismo hepático intenso via sistema do citocromo P450, especialmente a CYP3A4. Os inibidores de protease (IP) dependem desse sistema para manter níveis terapêuticos; qualquer droga que o induza vai acelerar o metabolismo dos IP, reduzir suas concentrações plasmáticas e aumentar o risco de falha virológica e resistência. A rifampicina é um indutor potente da CYP3A4 e da P‑glicoproteína, causando interações clinicamente relevantes com os IP. Na prática, quando há coinfecção TB/HIV, não dá pra só somar esquemas: ou adapta o tratamento antituberculostático (usar rifabutina quando possível) ou ajustar/alterar a terapia antirretroviral, além de monitorar função hepática e, quando disponível, níveis plasmáticos. Já outros tuberculostáticos têm perfil farmacocinético diferente (alguns inibidores fracos de CYP, outros sem ação no sistema), portanto a interação com IP não é tão significativa.

Alternativa A: CORRETA. A rifampicina é um indutor enzimático potente do citocromo P450 (principalmente CYP3A4) e da P‑glicoproteína. Isso acelera o clearance de inibidores de protease, reduzindo suas concentrações plasmáticas a ponto de provocar falha virológica. É a interação clássica e clinicamente mais relevante entre antituberculostáticos e terapia antirretroviral.

Alternativa B: INCORRETA. A isoniazida, ao contrário da rifampicina, costuma inibir algumas isoenzimas do CYP (por exemplo CYP2E1) e pode aumentar níveis de certas drogas; entretanto, não é o agente que provoca a interação marcante com inibidores de protease via indução da CYP3A4. Seu efeito nas concentrações de IP é muito menos relevante do que o da rifampicina.

Alternativa C: INCORRETA. A pirazinamida não age como indutor do citocromo P450 de forma relevante na prática clínica. Seus problemas principais são hepatotoxicidade e hiperuricemia. Não é o responsável pela grande interação com inibidores de protease.

Alternativa D: INCORRETA. O etambutol tem eliminação predominantemente renal e não interfere de forma relevante nas enzimas do citocromo P450. Não há interação farmacocinética importante entre etambutol e inibidores de protease.

Alternativa E: INCORRETA. A estreptomicina é um aminoglicosídeo administrado parenteralmente, com toxicidade renal e ototóxica, e sem ação sobre o sistema CYP450. Não provoca interação relevante com inibidores de protease via metabolismo hepático.

Resposta: Alternativa A