Dica do autor: Nefrite lúpica é um caso em que o bisturi da decisão é a biópsia renal: a classificação histológica (I a VI) e os índices de atividade versus cronicidade orientam quando e como mexer com imunossupressores. Em linhas gerais, lesões mesangiais isoladas (I e II) costumam ser clinicamente discretas e tratadas de forma conservadora — controle da pressão, inibidor do SRA e avaliação da proteinúria —, já as formas proliferativas (III focal e IV difusa) representam agressão inflamatória ativa ao glomérulo e exigem terapia de indução com glicocorticoide + imunossupressor (ciclofosfamida ou micofenolato) para reduzir inflamação e preservar rins. A classe V (membranosa) pode cursar com síndrome nefrótica e, nesse caso, também precisa de imunossupressão; quando é isolada e com proteinúria baixa, pode-se optar por conduta conservadora. Outro ponto: a presença de alto índice de cronicidade (fibrose, esclerose) indica lesão já estabelecida — aí a pulsoterapia e outras drogas potentes têm pouco benefício e aumentam riscos. Por fim, há protocolos clássicos para indução/ manutenção: um esquema tradicional (o chamado protocolo NIH) utiliza pulsos endovenosos de ciclofosfamida — geralmente na faixa de 0,5–1,0 g/m2 (muito usado 0,75 g/m2) mensalmente por fase inicial e depois em intervalos trimestrais para completar cerca de 2 anos — seguido de terapia de manutenção com azatioprina ou micofenolato; sempre lembrar medidas para reduzir toxicidade (mesna em casos, monitorização hematológica, orientação sobre fertilidade).

Alternativa A: INCORRETA. Classe II refere-se a lesão mesangial (ou mesangial proliferativa) que, na maioria das vezes, tem apresentação clínica branda. O tratamento rotineiro não requer glicocorticoides em terapia prolongada salvo em situações específicas (proteinúria significativa, progressão, ou extrarrenais ativos). O pulo do gato é não confundir mesangial com proliferativa difusa: a conduta é conservadora na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. A classe V (membranosa) nem sempre evolui bem sem imunossupressão — quando cursa com síndrome nefrótica, perda de função renal progressiva ou associa-se a lesão proliferativa, a imunossupressão é indicada. Dizer que não há necessidade de imunossupressão de forma absoluta é equivocação; a conduta depende da gravidade clínica e do risco de progressão.

Alternativa C: INCORRETA. Na prática clínica as classes III (focal) e IV (difusa) são agrupadas como nefrite lúpica proliferativa para fins terapêuticos, porque ambas refletem processo inflamatório ativo que responde a esquemas de indução semelhantes (esteroide + ciclofosfamida ou micofenolato). Há diferenças de gravidade e extensão, mas, para decidir tratamento, elas são tratadas de forma análoga.

Alternativa D: CORRETA. O esquema histórico sugerido pelo protocolo NIH prevê pulsos endovenosos de ciclofosfamida em doses de aproximadamente 0,5–1,0 g/m2 (muito usado 0,75 g/m2) mensalmente na fase de indução e, posteriormente, em intervalos trimestrais para completar um esquema que se estende por cerca de 24 meses. Esse regime visa controlar a inflamação aguda nas formas proliferativas e, depois, manter a remissão até transição para terapia de manutenção.

Alternativa E: INCORRETA. Quando a biópsia mostra índices de cronicidade elevados e poucas características de atividade, isso significa lesão crônica (fibrose, glomeruloesclerose) com baixa probabilidade de reversão; pulsoterapia com metilprednisolona nesse cenário costuma ser inútil e expõe o paciente a efeitos adversos. Pulsos são reservados para atividade intensa (crescentes, lesão rapidamente progressiva, glomerulonefrite ativa).

Resposta: Alternativa D