Dica do autor: Máculas eritematosas hemorrágicas e indolores nas palmas e plantas lembram as chamadas lesões de Janeway — pequenas áreas hemorrágicas ou microabscessos na derme causados por êmbolos sépticos oriundos de vegetações valvares. O pulo do gato é diferenciar essas lesões das outras manifestações cutâneas: as nodulações dolorosas e palpáveis são os nódulos de Osler (fenômeno imunológico), as hemorragias lineares sob a unha são splinter hemorrhages, e petéquias podem aparecer no contexto de endocardite também. Na prática, quando o paciente tem febre persistente e essas lesões palmares, o raciocínio deve mirar em endocardite infecciosa — o manejo inclui hemoculturas seriadas (pelo menos 3 conjuntos antes de ATB quando possível), ecocardiograma (TEE com maior sensibilidade para vegetações) e início de antibioticoterapia empírica dirigida aos agentes mais prováveis (estafilococos, estreptococos, enterococos), além de avaliação para cirurgia valvar se houver insuficiência cardíaca, embolia recorrente ou vegetações grandes. Fique ligado: Janeway = indolores, sépticos; Osler = dolorosos, imunomediados. No fim das contas, bater o olho e saber esse contraste facilita muito o diagnóstico clínico rápido.

Alternativa A: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode ter diversas manifestações cutâneas e vasculopáticas, mas não é característico provocar máculas hemorrágicas indolores localizadas nas palmas com o aspecto de Janeway. Lesões cutâneas do lúpus tendem a ser eritematosas, fotosensíveis e com padrões diferentes (ex.: eritema malar, discoide); vasculites podem causar púrpura ou úlceras, mas o contexto e a associação com febre recorrente e sinais embolígenos não casam tão bem. Além disso, o achado punho do quadro de endocardite (lesões em palma) tem explicação embolígena infecciosa, não autoimune tipicamente.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Still (forma sistêmica de artrite idiopática juvenil / adulto) cursa com febre alta em picos, exantema evanescente salmão, artralgias/artrite e linfadenopatia. O exantema clássico é fugaz e não corresponde a máculas hemorrágicas indolores nas palmas. Portanto, o quadro cutâneo apresentado não é compatível com o padrão típico de Still.

Alternativa C: INCORRETA. Tuberculose miliar causa sintomas sistêmicos e disseminação hematogênica com múltiplos focos, sobretudo pulmonares, e pode ter manifestações cutâneas raras e variadas (tuberculides, lupus vulgaris etc.), mas não costuma produzir máculas hemorrágicas indolores palmares típicas de embolização séptica. A apresentação da imagem é muito mais sugestiva de fenômeno embolígeno/infeccioso do que de tuberculose miliar.

Alternativa D: CORRETA. Endocardite infecciosa explica as máculas eritematosas hemorrágicas e indolores nas palmas — as lesões de Janeway — devido a êmbolos sépticos e microabscessos dérmicos originados de vegetações valvares. Associadas a febre recorrente, essas lesões reforçam fortemente a hipótese de endocardite; a conduta é investigar com hemoculturas e ecocardiograma e iniciar tratamento antimicrobiano apropriado.

Resposta: Alternativa D