Dica do autor: O pulo do gato na semiologia cardiopulmonar pediátrica é relacionar o tipo de sopro, sua topografia e irradiação com as alterações hemodinâmicas que elas representam. A estenose valvar pulmonar é uma obstrução à saída ventricular direita que geralmente produz um sopro sistólico ejetivo (em crescendo-decrescendo) mais audível na borda esternal esquerda alta/média; pode haver irradiação em faixa para a região infraclavicular e até para o dorso. Quando a obstrução é significativa, ocorre aumento da pressão sistólica do ventrículo direito, com repercussão sobre a artéria pulmonar (sopro e alteração do 2º ruído) e, com evolução, alterações de contorno cardíaco no RX (hipertrofia das câmaras direitas e alterações do fluxo pulmonar). É fundamental diferenciar esse quadro de comunicações esquerda–direita (CIV, canal arterial), que costumam apresentar sopros e sinais distintos: o canal arterial tem caráter contínuo (sopro “máquina”), a CIV tem sopro holossistólico na borda esternal baixa e aumentos importantes do fluxo pulmonar e de cavidades esquerdas quando o shunt é grande. Na prática, bater o olho e saber: topografia + caráter do sopro + segundo ruído = diagnóstico mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Tetralogia de Fallot cursa com obstrução do trato de saída direito, mas o quadro clássico é de criança cianótica com sopro ejetivo sistólico mais audível na borda esternal esquerda superior e redução da circulação pulmonar (oligemia) ao raio‑X. A cardiomegalia à custa das câmaras esquerdas e o achado de aumento da circulação pulmonar descritos no enunciado não coadunam com Tetralogia não reparada; além disso, na Tetralogia o 2º som pulmonar costuma estar diminuído.

Alternativa B: CORRETA. Estenose pulmonar. Apesar de a semiologia pediátrica ter nuances, a obstrução valvar pulmonar geralmente produz sopro sistólico característico na região da borda esternal esquerda (terceiro‑quarto espaços intercostais), com irradiação em faixa para direita/omoplata dependendo da topografia. A presença de 2º bulha hiperfonética na área pulmonar indica aumento de pressão transmitido à artéria pulmonar, compatível com estenose significativa. No RX pode haver aumento do contorno cardíaco por hipertrofia das cavidades direitas e alterações do fluxo pulmonar; em lactentes com lesões associadas ou com repercussão hemodinâmica crônica, pode haver cardiomegalia mais marcada. Ou seja: localização do sopro, irradiação em faixa e 2º som pulmonar reforçam estenose pulmonar como diagnóstico mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Persistência do canal arterial cursa classicamente com sopro contínuo em máquina, máximo na região infraclavicular esquerda, e com sinais de hiperfluxo pulmonar e hipertrofia das cavidades esquerdas quando o shunt é importante. A descrição de sopro holossistólico e de uma 2ª bulha hiperfonética na área pulmonar não bate com o padrão acústico contínuo e com a ausculta típica do canal arterial, por isso é menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Comunicação interventricular também costuma provocar sopro holossistólico, geralmente mais intenso na borda esternal baixa/esquerda e que pode irradiar em faixa para a direita; além disso, grandes CIVs causam aumento da circulação pulmonar e dilatação das cavidades esquerdas — características que se aproximam do enunciado. No entanto, a presença de 2º bulha claramente hiperfonética na área pulmonar e a topografia do sopro descritas na questão orientam mais especificamente para comprometimento valvar pulmonar neste caso proposto, motivo pelo qual CIV é considerada menos compatível como diagnóstico final no contexto da prova.

Resposta: Alternativa B