Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas provenientes da circulação portal e um freqüente alvo de metástases advindas da circulação sistêmica. O acometimento hepático por um tumor metastático é muito mais comum do que por um tumor primário, chegando a ser vinte vezes mais freqüente. Em necropsias, cerca de 40% dos pacientes com tumores extra-hepáticos apresentavam metástase hepática quando obituaram. Esse fato pode ser atribuído ao fato do fígado ser a maior víscera sólida do organismo, recebendo grande fluxo sangüíneo arterial e venoso (todo sangue da cavidade abdominal drena para a veia porta, passando obrigatoriamente pelo fígado antes de atingir a veia cava). Os principais sítios primários dos tumores metastáticos do fígado são cólon, pâncreas, mama, ovário, reto, estômago, pulmões e rins, respectivamente. Embora a via preferencial de metastatização seja a veia porta, as metástases hepáticas são supridas quase que exclusivamente através da artéria hepática. Nos carcinomas colorretais parece haver uma predileção pela metastatização para o lado direito do fígado, embora não haja substratos que expliquem totalmente essa tendência. Os passos biológicos relacionados ao surgimento de uma metástase envolvem além perda do controle da proliferação celular a ocorrência de alterações na regulação da motilidade celular, de fatores relacionados à adesividade celular e de proteólise estromal. Os sítios de instalação das metástases pode estar relacionado à existência de estruturas celulares ou endoteliais que permitam a adesão das células metastáticas. As moléculas de adesividade celular têm estruturas semelhantes a anticorpos, tendo sido identificada como no caso do DCC e CEA (relacionados ao câncer colo-retal). Em mais da metade dos casos avançados é descrita a ocorrência de alguma sintomatologia que pode ser relacionada às metástases hepáticas.[12] A clínica pode ser caracterizada por emagrecimento, fadiga, anorexia e queixas inespecíficas. Dor abdominal, ascite e icterícia também podem estar presentes em alguns casos e em cerca de 15% dos casos pode ocorrer febre sem causa determinada. Em cerca de 60% dos casos é possível identificar hepatomegalia ou tumor palpável ao exame físico. Pode ocorrer hipertensão portal em alguns casos, podendo-se identificar circulação colateral. A história natural de uma metástase hepática não tratada de uma origem qualquer é de uma sobrevida de 4 a 24 meses, com uma mediana menor que um ano de sobrevida. Uma vez realizada a ressecção de uma metástase hepática a sobrevida pode alcançar de 25 a 30% em 5 anos.
Alternativas A, C e D: Incorretas. São contraindicações para ressecção.
Alternativa B: Correta. A condição principal para a indicação de uma ressecção cirúrgica de uma metástase hepática é a eliminação do tumor primário. O achado de metástase hepática, mesmo quando aparentemente única, proveniente de tumores de mama, pâncreas, estômago, órgãos pélvicos da mulher e pulmões contra-indicam a ressecção do tumor primário por não interferir com o prognóstico, diferente do que ocorre com os tumores colo-retais, onde a presença de uma metástase hepática não contra-indica a ressecção da lesão primária, o que modofica de forma importante a sobrevida do paciente.
Resposta correta, letra B.