Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender que a síndrome do "coronary subclavian steal" não é uma arritmia nem uma anomalia congênita: é uma complicação vascular mecânica. O pulo do gato é lembrar do uso da artéria torácica interna (geralmente a esquerda) como enxerto em cirurgia de revascularização do miocárdio. Se a subclávia proximal à origem desse enxerto estiver estenosada ou obstruída, a pressão distal cai e pode ocorrer fluxo reverso ou insuficiência do enxerto — daí pode surgir isquemia miocárdica ou angina no paciente já revascularizado. Clinicamente a pista costuma ser diferença importante de pressão arterial entre os braços, claudicação do membro superior ipsilateral e angina nova ou refratária. O diagnóstico é confirmado por imagem (duplex, angiotomografia ou angiografia) e o tratamento mira a revascularização da subclávia (angioplastia e stent ou cirurgia), restaurando o fluxo do enxerto.

Alternativa A: CORRETA. Exatamente isso: estenose ou obstrução da subclávia do mesmo lado do enxerto (homolateral) reduz a pressão a jusante da oclusão e compromete o fluxo pelo enxerto torácico interno. É a condição necessária e suficiente para que ocorra o fenômeno de "roubo" coronário — o sangue pode até ser desviado do leito coronariano em direção ao membro superior, gerando isquemia miocárdica.

Alternativa B: INCORRETA. A estenose da subclávia contralateral não compromete o enxerto originado na subclávia homolateral; não há mecanismo direto para gerar o roubo coronário a partir do lado oposto. Claro que circulação colateral existe, mas, na prática clínica, a síndrome exige lesão na mesma subclávia cujo ramo deu origem ao enxerto.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução da artéria vertebral homolateral pode causar sintomas vertebrobasilares (tontura, síncope, diplopia), e na subclavian steal clássica há refluxo vertebral. Porém, para o "coronary subclavian steal" o problema é a subclávia proximal ao enxerto torácico interno; uma obstrução isolada da vertebral não explica o comprometimento do fluxo pelo enxerto coronariano.

Alternativa D: INCORRETA. Coronária anômala é diagnóstico totalmente distinto — pode causar isquemia por compressão ou por trajeto interarterial, mas não é o mecanismo da síndrome em questão. Aqui estamos falando de um problema de suprimento ao enxerto pela subclávia, não de origem coronariana congênita.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Bland-White-Garland (origem anômala da coronária esquerda na artéria pulmonar) é uma malformação congênita que leva a isquemia miocárdica em lactentes e, às vezes, em adultos jovens, por shunt esquerda-direita coronário-pulmonar. Não tem relação com estenose subclávia nem com o fenômeno de roubo do enxerto.

Resposta: Alternativa A