Dica do autor: No climatério, a terapia de reposição hormonal (TRH) deve ser indicada com critério: é para tratar sintomas vasomotores e as manifestações genito‑urinárias que comprometem a qualidade de vida, e não para prevenção primária de doenças cardiovasculares. O pulo do gato é saber quais situações exigem sinal vermelho antes de sequer pensar em prescrever hormônio: sangramento genital não investigado é clássico — pode esconder hiperplasia ou câncer endometrial e iniciar estrogênio sem diagnóstico é risco real. Há distinções importantes entre contraindicações absolutas e relativas. Contraindicações absolutas são aquelas que tornam a terapia proibitiva até que a condição seja descartada ou tratada (por exemplo, neoplasia dependente de estrogênio ativa, sangramento uterino de causa desconhecida, trombose venosa ativa, doença hepática grave). Já doenças crônicas como diabetes ou presença de aterosclerose conhecidas costumam ser motivo de avaliação cuidadosa e ajuste de via, dose e risco, mas não são, isoladamente, contraindicação absoluta. Bater o olho e saber: sangramento vaginal indeterminado — nunca começar; o resto, a gente avalia e discute risco/benefício individualmente.

Alternativa A: INCORRETA. Doença coronariana não é contraindicação absoluta à TRH. Ela influencia a tomada de decisão: não se usa TRH para prevenção primária de doença coronariana e em paciente com doença cardiovascular estabelecida a conduta é cautelosa, avaliando risco/benefício individual, preferindo doses baixas, vias transdérmicas quando indicado, e monitorização próxima. Em mulheres com doença coronariana ativa ou instável, a TRH pode ser evitada até estabilização, mas isso não transforma a condição em contraindicação absoluta por si só.

Alternativa B: INCORRETA. Diabetes mellitus, isoladamente, não constitui contraindicação absoluta à TRH. É fator de risco cardiovascular que exige avaliação global (controle glicêmico, presença de complicações, risco trombótico), mas muitas diabéticas sintomáticas podem ser tratadas com TRH após individualização do risco e escolha adequada de formulação e via. O que importa é o perfil de risco e a presença de outras comorbidades.

Alternativa C: INCORRETA. Mioma uterino (leiomioma) não é, por si só, contraindicação absoluta. A presença de miomas pode influenciar sintomas (aumentar sangramento) e a decisão terapêutica; se houver sangramento aumentado ou suspeita de malignidade endometrial associada, precisa investigar e tratar conforme necessário. Em pacientes com miomas estáveis e sem sangramento anômalo, é possível usar TRH com monitorização.

Alternativa D: CORRETA. Sangramento vaginal de origem indeterminada é contraindicação absoluta até que se esclareça a causa. Antes de iniciar estrogênio (isolado ou associado), é mandatório investigar sangramento com exame físico, avaliação endometrial (ultrassonografia transvaginal e/ou biópsia de endométrio quando indicado) para excluir hiperplasia ou câncer. Iniciar TRH com sangramento não esclarecido pode mascarar e agravar uma neoplasia endometrial.

Resposta: Alternativa D