Dica do autor: O coma mixedematoso é a forma extrema da hipotireoidismo não tratado ou desencadeado por um fator intercurrente (infecção, exposição ao frio, sedativos, parada cardíaca, trauma). Clinicamente, o paciente chega com depressão do nível de consciência, hipotermia marcante, bradicardia, hipotensão, hipoventilação com risco de retenção de CO2, edemas generalizados (myxedema) e sinais neurológicos como lentificação psicomotora e reflexos tendinosos diminuídos com prolongamento da fase de relaxamento. Alterações metabólicas comuns incluem hiponatremia (por aumento da água livre relativa e secreção inadequada de ADH), hipoglicemia e hipoventilação. O pulo do gato na abordagem é reconhecer que, ao contrário de outros estados febris sépticos, a temperatura tende a estar baixa — ou pelo menos não elevada — e que o manejo demanda suporte hemodinâmico, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, reposição de hormônio tireoidiano (preferencialmente levotiroxina IV) e cobertura de possíveis causas precipitantes; muitas vezes associa-se corticosteroide empírico até excluir insuficiência adrenal concomitante. Fique ligado: febre moderada a alta NÃO é característica do coma mixedematoso e, se presente, deve levantar hipótese de processo infeccioso concomitante ou diagnóstico alternativo.

Alternativa A: INCORRETA. Depressão respiratória é absolutamente compatível com coma mixedematoso. A redução do estímulo respiratório central, diminuição do metabolismo e fraqueza muscular podem levar à hipoventilação e retenção de CO2, sendo esta uma das causas de deterioração do nível de consciência. Na prática, paciente pode necessitar de suporte ventilatório e avaliação arterial para monitorar gasometria.

Alternativa B: INCORRETA. Hiporreflexia osteotendinosa é clássica no hipotiroidismo grave, inclusive no coma mixedematoso. O sinal típico é o prolongamento da fase de relaxamento do reflexo tendíneo (ex.: reflexo aquíleu), reflexos diminuídos por lentificação neuromuscular. Ou seja, esse achado reforça a hipótese de hipotireoidismo avançado.

Alternativa C: CORRETA. Febre moderada a alta não faz parte do quadro típico do coma mixedematoso. Pelo contrário, espera-se hipotermia importante em pacientes com desaceleração metabólica severa. Se houver febre, o médico precisa pensar em infecção concomitante, reação medicamentosa ou outro diagnóstico (sepse, síndrome neuroléptica, febre por trombose, etc.), não apenas atribuir ao mixedema.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotensão arterial é frequente e decorre de depressão miocárdica por hipótiroidismo, redução do débito cardíaco e dilatação vascular relativa. No coma mixedematoso pode haver necessidade de vasopressores temporários enquanto se corrige a condição de base e avalia resposta à reposição hormonal.

Alternativa E: INCORRETA. Hiponatremia é achado comum no hipotiroidismo severo e no coma mixedematoso, por retenção de água livre e possível elevação de ADH. A presença de hiponatremia pode contribuir para confusão e piora neurológica, por isso deve ser monitorada e corrigida com cautela.

Resposta: Alternativa C