Nível de dificuldade: Difícil
Dica do professor: Ressecção hepática é o tratamento definitivo de diversas doenças benignas e malignas do fígado. Hepatectomia direita ampliada, também denominada por alguns autores, de trisegmentectomia direita, é um procedimento altamente complexo e implica em grande sacrifício do volume hepático. Por este motivo só é realizado em centros especializados. Nela é realizada a ressecção segmentos hepáticos IV, V, VI, VII e VIII e é considerada uma ressecção hepática maior. A fase mais difícil deste procedimento é a secção do parênquima que apresenta risco potencial de sangramento. O risco de sangramento é diminuído com o uso de pressão venosa central baixa e com o estabelecimento do pneumoperitônio em 12 mmHg. A trisegmentectomia é um procedimento que envolve a remoção de 75% a 80% do volume hepático total, o que pode levar a insuficiência hepática pós-operatória. A embolização pré-operatória do ramo direito da veia porta tem como objetivo provocar uma hipertrofia compensatória do fígado remanescente (segmentos 2 e 3) e causar uma atrofia do lobo direito. Com isto a trisegmentectomia pode ser realizada de maneira mais segura, assegurando ao paciente um volume hepático remanescente adequado. Uma etapa fundamental para o sucesso desta intervenção é o correto posicionamento do paciente e a mobilização do fígado. A colocação de coxim no flanco direito e o decúbito lateral esquerdo possibilitam que o fígado caia em direção ao hipocôndrio esquerdo e facilite a exposição da veia cava após a secção dos ligamentos triangular e lateral direito1. No entanto, após a liberação da veia cava retro-hepática, o paciente dever ser recolocado em posição supina, pois a secção do fígado será realizada junto ao ligamento falciforme que se localizada exatamente sobre a linha mediana do abdome. Para isso, utilizamos um trocarte de 5 mm na linha hemiclavicular esquerda e a ótica é introduzida no trocarte de 12 mm posicionado sobre a linha mediana. Outro passo muito importante foi o controle do retorno venoso. A secção de todas as veias hepáticas acessórias juntamente com a veia hepática direita fez com que o fígado tivesse apenas o tronco comum (veia hepática média e esquerda) como veia de drenagem. A dissecção do tronco comum e seu reparo, durante a fase de secção do fígado, permitiram controle total do retorno venoso, diminuindo o risco de sangramento. A técnica de acesso intra-hepático ao pedículo Glissoniano permite o controle rápido da tríade portal evitando a dissecção do hilo hepático. O uso deste tipo de acesso é factível na ressecção hepática por laparoscopia e se mostrou muito útil na realização da trisegmentectomia direita.
Resposta correta, letra E.