Nível de dificuldade: Difícil.
Dica do expert: Trata-se de uma paciente de 53 anos com quadro de perda urinária aos pequenos esforços sendo submetida a procedimento cirúrgico anti-incontinência urinária com melhora do quadro. Após 2 anos da cirurgia, evoluiu com recidiva do quadro de incontinência urinária, além de prolapso genital ao exame físico. Diante desses achados e da história clínica, provavelmente estamos diante de um caso de incontinência urinária de esforço, uma vez que ocorre a perda involuntária de urina em pequena quantidade após exercício físico, tosse, espirro ou riso. Além disso, a paciente possui fatores de risco que corroboram com essa suspeita: múltiplas gestações, com história de cesáreas e partos normais. A situação é suficiente para molhar a roupa da paciente e trazer um certo constrangimento e desconforto. Como a paciente apresentou incontinência urinária recidivada após tratamento cirúrgico, há indicação clara para realização de estudo urodinâmico. Como a perda urinária ocorre aos mínimos esforços, espera-se que a essa incontinência seja por defeito esfincteriano, com pressão de perda < 60 mmH2O. O tratamento, nesse caso, consiste na abordagem cirúrgica através de Sling com alça livre de tensão (TVT), considerado padrão-ouro. A paciente em questão também apresenta um prolapso de parede anterior, de acordo com a classificação de POP-Q. Essa classificação se baseia em alguns marcos anatômicos da pelve, registrando a descida desses marcos em centímetros durante a manobra de esforço. Os pontos de referência são os seguintes: Aa e Ba – Se referem a parede anterior; Ap e Bp: Parede posterior; C: colo ou cúpula (paciente histerectomizada); D: Ponto mais profundo do saco posterior (Douglas), sendo que este ponto está ausente em pacientes histerectomizadas; HG (hiato genital): medida da linha média anteroposterior do introito vaginal, tendo como limite o meato uretral externo e o hímen; CVT (comprimento vaginal total): Medida do fundo de saco posterior até o hímen. As medidas se baseiam em quanto determinada estrutura está acima ou abaixo do ponto zero (carúncula himenal). Valores positivos indicam que a estrutura ultrapassa o ponto zero (abaixo da carúncula) e valores negativos indicam que a estrutura está acima do ponto zero. Percebe-se, então, que a paciente do caso apresenta prolapso de parede anterior da vagina (ponto Ba +2), sendo então indicada a colporrafia (colpoperineoplastia) anterior para correção da distopia. A histerectomia vaginal pode estar associada de forma facultativa.

Resposta correta, letra D.