Dica do autor: Na prática clínica, o desafio é separar insuficiência renal pré-renal (queda da perfusão renal sem lesão tubular estrutural) de lesão renal intrínseca (principalmente necrose tubular aguda). O pulo do gato está em interpretar parâmetros urinários que refletem resposta tubular: em pré-renal, os túbulos estão funcionalmente íntegros e reabsorvem sódio e água avidamente, concentrando a urina; na intrínseca, a capacidade de reabsorção e concentração está prejudicada. Assim, em pré-renal espera-se baixa excreção fracionada de sódio (FENa geralmente <1%), baixa concentração urinária de sódio (20:1 devido à maior reabsorção de ureia), osmolaridade urinária elevada e relação Uosm/Posm >1,1, além de densidade urinária alta (>1.018). Atenção aos confounders: diuréticos aumentam a FENa, tornando a fração de excreção de ureia (FEureia <35%) uma alternativa útil; doenças crônicas, retenção crônica e ingestão proteica alteram a relação ureia/creatinina. Fique ligado: nenhum sinal isolado substitui o juízo clínico — sejam história, ingestão volêmica, sinais vitais e resposta a reposição volêmica.

Alternativa A: INCORRETA. A fração de excreção de sódio (FENa) maior que 1% aponta para dano tubular intrínseco e não para pré‑renal. No pré‑renal, a FENa costuma ser <1% porque os túbulos reabsorvem sódio vigorosamente para preservar volemia. Lembre-se que diuréticos podem elevar a FENa falseando o resultado, por isso em usuários de diurético avalia‑se a FE de ureia.

Alternativa B: INCORRETA. Concentração urinária de sódio >40 mEq/L é típica de lesão renal intrínseca (os túbulos não reabsorvem sódio adequadamente). No pré‑renal, o sódio urinário costuma ser baixo, tipicamente <20 mEq/L. Valores intermediários podem aparecer em situações mistas ou após uso de diuréticos.

Alternativa C: CORRETA. Relação ureia/creatinina plasmática (BUN/Cr) acima de 20:1 é um achado clássico de pré‑renal. Explica‑se porque, em hipoperfusão, aumenta a reabsorção de ureia no túbulo proximal enquanto a creatinina é menos reabsorvida, elevando a razão. Não é 100% sensível nem específico (p.ex. sangramento gastrointestinal, alta ingestão proteica, corticoterapia e catabolismo também aumentam ureia), mas é um sinal útil quando combinado com demais parâmetros e quadro clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A relação osmolaridade urinária/plasmática menor que 1,1 indica incapacidade de concentrar a urina e sugere dano tubular intrínseco; o esperado no pré‑renal é justamente o oposto: Uosm/Posm >1,1, refletindo urina hipertônica por reabsorção ativa de água.

Alternativa E: INCORRETA. Densidade urinária menor que 1.010 mostra urina diluída, compatível com perda da capacidade de concentração (lesão tubular intrínseca ou diurese osmótica). No pré‑renal espera‑se densidade elevada (>1.018 e frequentemente >1.020). Densidade isolada tem limitações, mas é mais um dado a somar ao raciocínio clínico.

Resposta: Alternativa C