Dica do autor: Aqui o quadro bate com estenose mitral crônica complicando com fibrilação atrial e hipertensão pulmonar. O pulo do gato é reconhecer os sinais: sopro diastólico tipo "ruflar" no foco mitral é clássico de estenose mitral — geralmente acompanhado de estalido de abertura e acentuação pré‑sistólica quando o paciente está em ritmo sinusal. Porém, na fibrilação atrial não existe contração atrial coordenada, logo esse reforço pré‑sistólico desaparece. A estenose mitral leva a sobrecarga de pressão atrial esquerda, dilatação atrial, estase sanguínea e FA. A pressão retrógrada para o circuito pulmonar explica estertores, ingurgitamento jugular pelo efeito da sobrecarga direita (quando há repercussão), e a segunda bulha hiperfonética pela hipertensão pulmonar. Já o sopro holossistólico no foco tricúspide que aumenta com inspiração é típico de regurgitação tricúspide (fenômeno de Carvallo). Por fim, a dilatação mais esperada é atrial esquerda e, quando a doença evolui com repercussão direita, dilatação e hipertrofia direita; o ventrículo esquerdo costuma estar diminuído ou de tamanho normal, por redução do enchimento pré‑cárdico, e não dilatado.

Alternativa A: INCORRETA. Em fibrilação atrial as ondas “a” do pulso venoso jugular desaparecem porque não há contração atrial eficaz. Ondas “a” amplas sugerem contração atrial forte (por exemplo, em bloqueio atrioventricular com batimento auricular vigoroso), o que não é o caso aqui. Então, bater o olho: FA = sem onda “a”.

Alternativa B: INCORRETA. Ondas “v” pequenas não são a expectativa neste contexto. Pelo contrário, se houver regurgitação tricúspide as ondas “v” podem estar proeminentes (v‑wave aumentada). Além disso, a distensão venosa jugular observada sugere aumento das pressões venosas sistêmicas, não ondas “v” diminuídas.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de um sopro sistólico não significa, por si só, “dupla lesão mitral”. O sopro sistólico descrito está no foco tricúspide e aumenta com inspiração, sendo compatível com regurgitação tricúspide; isso não traduz uma segunda lesão mitral. Dupla lesão mitral refere‑se à coexistência de estenose e insuficiência mitral, o que exigiria achados específicos no foco mitral, e não um sopro tricuspídeo.

Alternativa D: CORRETA. Exato — na estenose mitral o sopro diastólico tem acentuação pré‑sistólica somente se o paciente estiver em ritmo sinusal, pela contração auricular que aumenta o gradiente transvalvar no pré‑sístole. Em fibrilação atrial essa contração organizada não ocorre, logo não há reforço pré‑sistólico do sopro. Esse é o detalhe-chave para diferenciar um sopro diastólico com e sem pré‑sístole.

Alternativa E: INCORRETA. Não se espera dilatação ventricular esquerda na estenose mitral não compensada; ao contrário, o ventrículo esquerdo costuma ficar menos cheio (hipodinâmico) e de tamanho normal ou diminuído, porque o fluxo diastólico para o VE está limitado pela válvula mitral. A dilatação mais típica é atrial esquerda, e secundariamente as câmaras direitas se adaptam quando há hipertensão pulmonar.

Resposta: Alternativa D