Dica do autor: Placenta percreta é a forma mais grave do espectro de aderência placentária: as vilosidades atravessam toda a parede uterina e podem invadir órgãos adjacentes (bexiga, reto). Quando coexistem placenta prévia total e percreta, o risco de hemorragia massiva é altíssimo. O manejo ideal exige planejamento prévio (equipa multidisciplinar, banco de sangue, anestesia preparada, possibilidade de intervenção endovascular), mas no cenário agudo com sangramento profuso a prioridade é controlar a hemorragia de forma definitiva. Tentar remover a placenta por curetagem ou manobras compressivas/uterinas costuma falhar e aumenta o sangramento e a chance de lesão traumática. A conduta mais segura e aceita é a histerectomia cesariana com a placenta in situ — feita de forma que minimize manipulação da área invadida. Entre as opções cirúrgicas, a histerectomia subtototal (supracervical) é frequentemente escolhida em situações de emergência por ser tecnicamente mais rápida, com menor risco imediato de lesão vesical em casos de implantação baixa e invasão do segmento uterino inferior. Técnicas como B-Lynch, curagem, balão intrauterino ou metotrexato não oferecem controle seguro da hemorragia em percreta estabelecida e são consideradas paliativas ou inadequadas como terapia única; embolização arterial pode ser útil em centros preparados para casos estáveis ou como complemento, não como primeira linha em sangramento incontrolável.

Alternativa A: INCORRETA. Curetagem e ponto hemostático de B-Lynch são medidas inadequadas para placenta percreta. Nessa situação a placenta está invasiva e firmemente aderida à parede uterina; tentar curetar ou forçar remoção provoca lacerações e hemorragia torrencial. O B-Lynch é útil para atonia uterina, não para lesão placentária invasiva. Portanto, essa combinação não controla a fonte do sangramento e aumenta risco de complicações.

Alternativa B: INCORRETA. Curetagem e metotrexato também são inadequados. A ideia de usar metotrexato para “matar” tecido placentário residual não se sustenta clinicamente em percreta com hemorragia ativa — além de demorar para agir, não evita sangramento agudo e pode atrasar a cirurgia necessária. Curetagem em placenta percreta é perigosa e pode precipitar choque hemorrágico.

Alternativa C: INCORRETA. Ponto hemostático de B-Lynch associado a metotrexato mistura estratégias para atonia e abordagem médica para tecido residual: nenhuma das duas resolve a invasão placentária. Em percreta com sangramento franco, elas representam medidas temporizadoras ineficazes e potencialmente perigosas, pois atrasam a intervenção definitiva e não tratam a raiz do problema — a invasão placentária.

Alternativa D: CORRETA. Histerectomia sub-total é a conduta indicada em emergência por placenta percreta com sangramento profuso quando não há tempo ou condições para dissecções mais extensas. A técnica permite retirada rápida do útero com mínimo manuseio da área placentária, reduzindo tempo operatório e potencialmente a perda sanguínea. Embora a histerectomia total seja opção quando possível, na prática aguda a subtotale é muitas vezes a escolha mais segura e eficaz, especialmente se houver risco aumentado de lesão vesical por invasão do segmento inferior.

Alternativa E: INCORRETA. Balão intrauterino pode ser útil para sangramentos por atonia ou como medida temporária, mas não controla hemorragia quando a fonte é a invasão placentária profunda. Metotrexato, como já citado, não é solução em crise hemorrágica. A combinação é insuficiente e inadequada para percreta com sangramento significativo.

Resposta: Alternativa D