Dica do autor: O cerne do manejo inicial da cetoacidose diabética (CAD) é trancar duas frentes ao mesmo tempo: corrigir o déficit volêmico e interromper a cetogênese com insulina, sem provocar queda rápida da osmolaridade que possa precipitar edema cerebral. Na prática, começa-se com reposição de volume com soro fisiológico isotônico em bolus(es) de 10–20 mL/kg conforme a gravidade, avaliando resposta hemodinâmica e estado neurológico. A insulina regular deve ser administrada por via endovenosa — via subcutânea tem absorção imprevisível em choque/desidratação e atrasa o controle metabólico. Bicarbonato de sódio não é rotineiro: só entra em cena em acidose extremamente grave com pH < 6,9 ou situações específicas (arritmias refratárias, hipotensão grave por acidose), porque a terapia com bicarbonato aumenta risco de hipocalemia e não melhora desfechos; em pediatria, ainda há maior preocupação com edema cerebral. Monitoramento contínuo de glicemia, eletrólitos (especialmente potássio), sinais vitais e diurese é obrigatório; a reposição de potássio deve ser iniciada quando houver saída urinária e potássio sérico ≤ 5,5 mEq/L, pois o tratamento com insulina desloca potássio para o interior das células. Quando a glicemia cair para ~200 mg/dL (adultos) ou 150–200 mg/dL (crianças), adiciona-se glicose ao soro (ex: SF + SG 5%) para evitar hipoglicemia e permitir continuidade da correção do desequilíbrio metabólico até normalização do ânion gap.

Alternativa A: INCORRETA. Insulina SC em CAD não é adequada: em desidratação e choque a perfusão subcutânea é prejudicada e a absorção é imprevisível, atrasando a queda de cetonas e a correção da acidose. Além disso, a administração rotineira de bicarbonato não é indicada e pode ser prejudicial, especialmente em crianças, aumentando risco de hipocalemia e edema cerebral. Portanto, essa alternativa junta duas condutas equivocadas.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a via EV para insulina esteja correta, a inclusão do bicarbonato torna a conduta errada na maioria dos casos. Bicarbonato só em acidose refratária muito grave (pH < 6,9) ou indicações específicas; usá‑lo rotineiramente não melhora resultado e traz riscos. A hidratação com SF está certa, mas o bicarbonato invalida a alternativa.

Alternativa C: CORRETA. É isso: reposição inicial com soro fisiológico isotônico para corrigir volume e perfusão e insulina regular por via endovenosa (dose 0,1 U/kg como início do esquema) para controlar hiperglicemia e interromper a produção de corpos cetônicos. Evita‑se, nas primeiras horas, o uso rotineiro de bicarbonato e a via subcutânea para insulina. Complementa‑se com monitorização rigorosa, avaliação de potássio e ajuste da reposição conforme evolução.

Alternativa D: INCORRETA. Hidratar sem insulinizar é erro grave: a insulina é necessária para bloquear a lipólise e a produção de corpos cetônicos. Além disso, usar apenas bicarbonato sem corrigir etiologia e com risco de efeitos adversos é inadequado. Assim, essa opção falha por omitir o tratamento essencial (insulina) e por incluir bicarbonato sem indicação clara.

Alternativa E: INCORRETA. Mistura precoce de SF:SG5% 1:1 costuma ser usada apenas quando a glicemia se aproxima de valores mais baixos para evitar hipoglicemia ao manter infusão de insulina; não é a conduta inicial obrigatória. Insulina SC é inadequada nas razões já expostas, e o uso de bicarbonato torna a escolha ainda pior. Portanto, alternativa errada em múltiplos pontos.

Resposta: Alternativa C