Dica do autor: O teste rápido para sífilis é treponêmico: detecta anticorpos específicos contra Treponema pallidum e tende a permanecer positivo por anos, mesmo após tratamento. Já o VDRL é um teste não-treponêmico que reflete atividade sorológica e costuma negativar após tratamento ou permanecer reagente com títulos decrescentes. Um resultado treponêmico positivo com VDRL não reagente pode significar: infecção antiga tratada, infecção muito recente (período janela do VDRL), resultado falso positivo do teste treponêmico ou erro laboratorial. O pulo do gato na prática de atenção básica é avaliar risco de perda de seguimento: em pessoas em situação de vulnerabilidade e com baixa chance de retorno (por exemplo, pessoas em situação de rua), recomenda-se manejar de forma a não depender exclusivamente de exames posteriores — ou seja, oferecer tratamento imediato e supervisonado para reduzir risco de transmissão e complicações. A decisão sobre esquema terapêutico (dose única de 2,4 milhões UI versus esquema de 3 doses semanais) depende do provável tempo de infecção: casos de sífilis primária/secundária/latente recente recebem dose única; sífilis latente de duração desconhecida ou >1 ano exige três doses. Se não há dados confiáveis sobre histórico de tratamento ou duração, deve-se pesar a impossibilidade de seguimento; muitas vezes opta-se por tratar como infecção ativa recente quando há maior probabilidade de exposição atual e risco de perda de seguimento, com orientação para acompanhamento e repetição de VDRL quando possível.

Alternativa A: CORRETA. Nessa paciente, pessoa em situação de rua com teste treponêmico positivo e VDRL não reagente, a conduta prática e defensável é oferecer tratamento imediato e supervisionado com Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI em dose única quando se opta por tratar como sífilis de provável infecção recente/ativa, sobretudo se o seguimento é duvidoso. Isso evita perda de oportunidade terapêutica e redução da transmissão. Deve-se orientar e tentar realizar acompanhamento sorológico posteriormente para confirmar resposta e reavaliar a necessidade de esquema ampliado se houver indícios de infecção de longa data.

Alternativa B: INCORRETA. O esquema de 3 doses semanais de 2,4 milhões UI é indicado para sífilis latente de duração desconhecida ou sífilis tardia. Não é a escolha imediata padrão apenas por haver teste treponêmico positivo com VDRL negativo, salvo se houver evidência ou forte suspeita de infecção de longa data ou história de tratamento prévio ausente e impossibilidade de acompanhamento associado a sinais que sugiram infecção tardia. No caso apresentado, a principal preocupação é garantir tratamento imediato e, se optar por tratar presumidamente como infecção recente, a dose única é suficiente.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir imediatamente um teste não-treponêmico com metodologia diferente não é a conduta mais útil: os testes não-treponêmicos (VDRL/RPR) são equivalentes quanto à finalidade e podem permanecer não reagentes no início da infecção. O que se faz, quando indicado, é repetir o não-treponêmico em 2–4 semanas para detectar soroconversão. Além disso, na população com alto risco de perda de seguimento, aguardar só para reexaminar aumenta o risco — por isso, tratamento imediato costuma ser preferível.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir FTA-Abs (outro teste treponêmico) em 3 semanas não faz sentido prático: testes treponêmicos permanecem positivos por longo tempo e não são úteis para detectar soroconversão precoce — o VDRL/RPR é o que poderia se tornar reativo nas semanas seguintes em infecção recente. Além disso, repetir teste treponêmico não diferencia infecção ativa de infecção passada tratada. Portanto, essa alternativa está errada.

Resposta: Alternativa A