Dica do autor: A paciente apresenta sangramento menstrual volumoso (menorragia) com anemia e exame ginecológico e USG normais. Nesses casos a primeira hipótese é sangramento por causa não estrutural — ou seja, o útero parece saudável e devemos tratar a perda sanguínea e a causa funcional. O pulo do gato é diferenciar terapias que reduzem efetivamente o volume menstrual (anticoncepção combinada, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, tranexâmico) daquelas historicamente utilizadas, mas com eficácia menor quando usadas apenas na fase lútea. Anti‑inflamatórios não esteroidais ajudam porque diminuem prostaglandinas e reduzem o sangramento e a dor; ácido tranexâmico, antifibrinolítico, é muito eficiente quando usado nos dias de maior fluxo; contraceptivos orais combinados regularizam e tipicamente diminuem o sangramento menstrual. Já o progestágeno tomado apenas na segunda fase do ciclo (uso luteal restrito) costuma ser insuficiente para reduzir o sangramento menstrual volumoso — o progestágeno oral é mais efetivo quando usado em esquema contínuo ou com o dispositivo liberador de levonorgestrel para controle crônico.

Alternativa A: INCORRETA. "I, II e III" inclui o progestágeno apenas na 2ª fase do ciclo (II), que é a grande falha dessa combinação. Embora anticoncepcional combinado (I) e AINEs (III) sejam intervenções válidas para reduzir perda menstrual, o uso do progestágeno restrito à fase lútea tem eficácia limitada para menorragia franca e não é a conduta de escolha isolada para corrigir grande perda sanguínea com anemia.

Alternativa B: INCORRETA. "I, II e IV" traz o ácido tranexâmico (IV) e o anticoncepcional combinado (I), ambos corretos, mas mantém o item II (progestágeno apenas na 2ª fase), que novamente é o entrave: não é medida adequada isolada para reduzir quantidade menstrual importante. Portanto a alternativa é incorreta por conter um item inadequado.

Alternativa C: CORRETA. "I, III e IV" corresponde às medidas que têm respaldo prático e clínico para reduzir o sangramento menstrual em mulher em idade fértil com exame e imagem normais: anticoncepcional oral combinado (regula ciclo e diminui perda), anti‑inflamatório não esteroidal durante o fluxo (reduz prostaglandinas e o volume sangramental) e ácido tranexâmico durante a menstruação (antifibrinolítico que diminui a perda efetiva). Essas intervenções são apropriadas como tratamento inicial para menorragia e para correção/controle da anemia enquanto se avalia seguimento a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. "II, III e IV" elimina o anticoncepcional combinado (I) e mantém o progestágeno apenas na 2ª fase (II). Mesmo que AINEs (III) e tranexâmico (IV) sejam úteis, o conjunto não é ideal porque o item II não é eficaz isoladamente para menorragia significativa; além disso, o anticoncepcional combinado é uma ferramenta válida e ausente aqui.

Alternativa E: INCORRETA. "Todas" pressupõe que o progestágeno na 2ª fase (II) seja aceitável — o que, no contexto de menorragia importante com anemia e sem achados estruturais, não é verdade como medida isolada. Portanto não podemos marcar todas.

Resposta: Alternativa C