Dica do autor: Fístulas urogenitais pós-histerectomia costumam se dever a lesão inadvertida ou comprometimento vascular da parede vesical durante a cirurgia, com deiscência e formação de comunicação entre a bexiga e a vagina nas primeiras semanas. O teste do azul de metileno é o pulo do gato para diferenciar se a bexiga está em comunicação direta com a via vaginal: injeta-se azul na bexiga via sonda e observa-se saída de líquido tingido pela vagina. Se houver saída imediata e contínua de líquido azul, a comunicação é direta com a bexiga (vesico‑vaginal). Em contraste, fístulas ureterovaginais não costumam apresentar teste do azul positivo porque o corante instilado na bexiga não chega ao ureter; já as fístulas reto‑vaginais manifestam-se por eliminação de fezes ou gases pela vagina, e as vesico‑uterinas (quando presentes) causam quadro característico de hematúria cíclica ou amenorreia com menouria (síndrome de Youssef) — além de, no caso de histerectomia total, a comunicação uterina simplesmente não existe mais. Em resumo: teste do azul positivo aponta para envolvimento direto da bexiga com a vagina — ou seja, fístula vesico‑vaginal.

Alternativa A: CORRETA. A presença de perda contínua de urina pela vagina e teste do azul de metileno positivo indica comunicação direta entre bexiga e vagina. Após histerectomia total, a estrutura uterina já foi retirada, portanto a via mais plausível é a vesico‑vaginal. Na prática, o achado é clássico: instila‑se azul na bexiga e o líquido tingido sai pela vagina.

Alternativa B: INCORRETA. Fístula vesico‑uterina envolve bexiga e útero e costuma causar menouria ou amenorreia (síndrome de Youssef). No caso em questão foi realizada histerectomia total — não há mais cavidade uterina para estabelecer essa comunicação — e, ademais, o quadro descreve saída direta de urina pela vagina com teste do azul positivo, que é característico de fístula vesico‑vaginal, não vesico‑uterina.

Alternativa C: INCORRETA. A fístula uretero‑vaginal resulta da ligação do ureter à vagina; o teste do azul instilado na bexiga tipicamente é negativo porque o corante não percorre o ureter. Clinicamente pode haver perda contínua de líquido pela vagina, mas com função renal unilateral alterada e ausência de tingimento azul. Portanto, um azul de metileno positivo afasta a origem ureteral.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula reto‑vaginal manifesta-se por eliminação de fezes e gases pela vagina, não por perda urinária testada com azul de metileno. O teste do azul na bexiga seria negativo e os sinais direcionam para etiologia intestinal, não urológica.

Resposta: Alternativa A