Dica do autor: O sangramento uterino pós-menopausa é considerado sempre um sinal de alerta até que se prove o contrário. Por definição, menopausa é a ausência de menstruação por 12 meses consecutivos, sem outra causa identificável, e qualquer sangramento vaginal após esse período deve ser investigado com rigor, pois em até 10% dos casos pode representar neoplasia maligna, especialmente carcinoma endometrial.

Entre as principais causas de sangramento uterino na pós-menopausa, destacam-se:

• Atrofia endometrial (causa mais comum e benigna);

• Pólipos endometriais ou cervicais;

• Hiperplasia endometrial, com ou sem atipia (pré-maligna ou benigna);

• Carcinoma de endométrio (risco maior em mulheres com fatores predisponentes);

• Uso de terapia hormonal (TRH mal conduzida ou irregular);

• Outras causas menos comuns, como infecção, trauma e câncer de colo uterino.

Fatores de risco importantes para carcinoma endometrial incluem:

• Idade avançada;

• Obesidade;

• Nuliparidade;

• Menopausa tardia;

• Ausência de reposição hormonal com progesterona;

• Síndrome metabólica, diabetes, hipertensão.

No caso da questão, a paciente tem:

• 72 anos, menopausa há 19 anos;

• Obesa, nulípara e sem uso de TRH;

• Sangramento vaginal recente;

• USG evidenciando:

  • Endométrio espessado (8 mm);

  • Presença de lesão polipoide exteriorizada pelo colo uterino;

  • Miometrio com nódulos sugestivos de miomas intramurais e submucosos.

A associação de sangramento uterino + espessamento endometrial ≥ 5 mm l + fatores de risco (idade, obesidade, nuliparidade) torna a principal hipótese hiperplasia endometrial, que pode ser benigna ou com potencial de malignização.

A conduta padrão neste contexto é a realização de histeroscopia com biópsia dirigida ou curetagem uterina para análise histológica do endométrio.

Alternativa A: CORRETA. A hiperplasia endometrial é definida como a proliferação glandular excessiva do endométrio em relação ao estroma, muitas vezes resultante de estimulação estrogênica sem oposição por progesterona, exatamente o que ocorre em mulheres obesas, onde há conversão periférica de androgênios em estrogênios. O sangramento uterino pós-menopausa associado a espessamento endometrial ≥5mm deve ser investigado com suspeita de hiperplasia, principalmente diante de fatores de risco, como idade, nuliparidade e obesidade. O achado de lesão polipoide endocervical exteriorizada é compatível com pólipo originado do endométrio hiperplásico.

Alternativa B: INCORRETA. O câncer de colo uterino pode causar sangramento, mas geralmente se associa a sinais locais visíveis ao exame especular, como lesões infiltrativas, friáveis, sangrantes ao toque. No caso, o colo estava macroscopicamente sem alterações e a lesão visualizada era polipoide, proveniente do canal endocervical.

Alternativa C: INCORRETA. O leiomioma submucoso, embora possa causar sangramento, esse sangramento não ocorre na pós-menopausa porque os miomas tendem a regredir com a queda dos níveis de estrogênio. Além disso, os miomas descritos no USG têm padrão intramural e submucoso, mas o sangramento recente e o espessamento endometrial associados tornam mais provável um diagnóstico endometrial. Miomas submucosos isoladamente não justificam espessamento de 8 mm em uma paciente de 72 anos.

Alternativa D: INCORRETA. O endométrio atrófico é, de fato, a causa mais comum de sangramento pós-menopausa, mas está associado a espessamento endometrial menor que 5 mm e ausência de massas ou pólipos. Neste caso, o espessamento de 8 mm torna essa hipótese improvável.

Resposta: Alternativa A