Dica do autor: A hipernatremia é, na maioria das vezes, um problema de déficit de água livre em relação ao sódio. Em adultos idosos com vômitos e diarreia por dias, o quadro tende a ser crônico (>48 h), logo a correção deve ser gradual para evitar edema cerebral: reduzir o sódio plasmático em, no máximo, cerca de 10–12 mEq/L nas primeiras 24 h. O pulo do gato é lembrar que a reposição deve repor água livre (sem sódio) e ser individualizada pela fórmula do déficit hídrico: Déficit = TBW × (Na/Na alvo − 1). Na prática clínica, quando o peso não é informado, a escolha do fluido deve considerar a necessidade de água livre e a comorbidade — aqui, insuficiência cardíaca sistólica em uso de diurético, o que nos deixa com pouco espaço para grandes volumes de solução salina que contenham sódio e que possam precipitar sobrecarga volêmica. A solução glicose 5% (SG 5% ou D5W) é a forma mais direta de repor água livre intravenosa: inicialmente é isotônica, mas a glicose é rapidamente metabolizada, deixando água livre sem sódio que dilui o Na sérico. Por isso, para hipernatremia por perdas insensíveis/entéricas crônicas e em paciente com risco de sobrecarga, a alternativa mais adequada nas opções dadas é 1,5 L de SG 5% nas primeiras 24 h, associada à suspensão do diurético e monitorização do Na sérico e do estado volêmico.

Alternativa A: CORRETA. 1,5 L de SG 5% (soro glicosado a 5%) é a melhor opção entre as apresentadas porque fornece água livre que, após metabolização da glicose, dilui o Na sérico sem acrescentar sódio. É a escolha clássica para correção de hipernatremia por déficit de água, principalmente em paciente idosa e com insuficiência cardíaca, em que devemos evitar soluções salinas que possam agravar a sobrecarga. A dose de 1,5 L é compatível com uma correção parcial e segura nas primeiras 24 h, respeitando a necessidade de reduzir o sódio lentamente e monitorar glicemia, osmolaridade e sinais de sobrecarga/hipovolemia.

Alternativa B: INCORRETA. 2 L de SF 0,9% (soro fisiológico) não é adequado para corrigir hipernatremia, pois contém 154 mEq/L de Na+ e pode manter ou até aumentar o sódio sérico. O SF é indicado para reposição volêmica em hipovolemia com perda isotônica, mas não para reposição de água livre. Em paciente com insuficiência cardíaca, ainda há o risco adicional de sobrecarga de volume se administrado em grande quantidade.

Alternativa C: INCORRETA. 3 L de SS 0,45% (meia-soro fisiológico) é uma solução hipotônica que contém cerca de 77 mEq/L de Na+ e pode ser usada em algumas situações de hipernatremia, porém 3 L é um volume elevado para um idoso com insuficiência cardíaca — risco claro de sobrecarga. Além disso, meia-SF ainda contém sódio, portanto não é tão “água livre” quanto D5W; a velocidade e o volume precisariam ser calculados para evitar correção demasiado rápida ou complicações hemodinâmicas.

Alternativa D: INCORRETA. 2 L de SS 0,45% também está sujeita às mesmas críticas da alternativa C: contém sódio residual e representa um volume considerável para um paciente com insuficiência cardíaca. Pode ser utilizada em contextos específicos, mas não é a melhor opção entre as alternativas oferecidas quando o objetivo é repor água livre com segurança nas primeiras 24 h.

Alternativa E: INCORRETA. 2 L de SGF — assumindo que se trate de uma solução glicosada com adição de fluido que contenha sódio (por exemplo, glicose com sal) — não é ideal, pois a presença de sódio limita a capacidade de repor água livre pura. Se SGF for interpretada como soro glicosado fisiológico (D5 + NaCl), a solução ainda adiciona sódio ao plasma e não corrige eficientemente a hipernatremia sem aumentar o risco de retenção de sódio/volume.

Resposta: Alternativa A