Dica do autor: Na prática clínica o ponto-chave é reconhecer pneumonia comunitária grave que precisa de internação. Idade avançada (>65 anos), saturação de oxigênio <90% em ar ambiente, taquidispneia e sinais focais ao exame já indicam maior risco de complicações — o pulo do gato é não subestimar a hipoxemia. Antes de escolher o antibiótico, confirme o diagnóstico (radiografia de tórax) e dê suporte: oxigênio, avaliação para coleta de hemoculturas e escarro se for internado, e início precoce de antibioticoterapia empírica. Para pacientes hospitalizados (não em UTI) a conduta empírica prefere cobrir pneumococo e bacilos gram-negativos comuns, além de agentes atípicos; a combinação mais usada e consolidada é um beta‑lactâmico com boa atividade sistêmica (ex.: ceftriaxona) mais um macrolídeo (ex.: azitromicina) — o macrolídeo complementa a cobertura para microrganismos atípicos e tem efeito imunomodulador. Alternativa à combinação é a monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino) quando houver contraindicação a beta‑lactâmicos, mas isso é reservado, levando em conta riscos/benefícios, especialmente em idosos. Resumindo: paciente idoso com SpO2 87% — internação + cefalosporina de 3ª geração IV mais macrolídeo é a escolha mais adequada.

Alternativa A: CORRETA. Hospitalizar e iniciar terapia empírica com uma cefalosporina de 3ª geração (ex.: ceftriaxona) associada a um macrolídeo é a opção padrão para pneumonia comunitária moderada a grave em paciente idoso e hipóxico. Essa combinação cobre Streptococcus pneumoniae e outros patógenos típicos, além de agentes atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) graças ao macrolídeo, e tem boa evidência de redução de complicações quando comparada à terapêutica inadequada. Além disso, hospitalização permite suporte ventilatório, monitorização e exames complementares.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento ambulatorial com apenas macrolídeo não é adequado aqui. Pacientes com hipoxemia (SpO2 87%) e idade avançada têm indicação de internação. Além disso, macrolídeo isolado pode não cobrir adequadamente patógenos típicos mais invasivos (pneumococo) em idosos com apresentação mais grave; há maior risco de falha terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento ambulatorial com fluoroquinolona respiratória também é inadequado pela mesma razão: necessidade de internação em face da hipoxemia e risco aumentado pela idade. Mesmo que a fluoroquinolona cubra tipicamente e atípicos, a condição clínica exige cuidados hospitalares.

Alternativa D: INCORRETA. Hospitalização é correta, mas a combinação habitual recomendada para pacientes hospitalizados (não-UTI) é beta‑lactâmico + macrolídeo. Combinar beta‑lactâmico com fluoroquinolona não é a escolha de primeira linha rotineira: geralmente prefere‑se ou a dupla beta‑lactâmico + macrolídeo, ou monoterapia com fluoroquinolona respiratória quando há contraindicação a beta‑lactâmicos. Usar as duas classes juntas acrescenta custo e risco de efeitos adversos sem vantagem clara na maioria dos casos.

Resposta: Alternativa A