Dica do autor: Sangramento genital pós-menopausa pede sempre atenção: o pulo do gato é lembrar que, apesar da preocupação com câncer, a causa mais comum é a atrofia endometrial/vaginal. A avaliação inicial deve priorizar exame especular, toque e investigação por imagem (ultrassonografia transvaginal) e, quando indicado, biópsia endometrial ou histeroscopia. Na ultrassonografia, uma espessura endometrial ≤ 4 mm baixa muito a probabilidade de patologia endometrial relevante; acima desse valor ou na presença de sangramento persistente, faz-se biópsia. Fatores que aumentam o risco de hiperplasia ou carcinoma de endométrio incluem exposição estrogênica sem oposição (Terapia hormonal isolada, obesidade importante, anovulação crônica, tamoxifeno), enquanto endométrio atrófico costuma ocorrer em mulheres anos após a menopausa, com sangramento leve e episódico. Fique ligado: mesmo sendo a causa mais comum, atrofia é diagnóstico de exclusão — sempre excluir neoplasia quando houver sinais de alarme ou espessura endometrial aumentada.

Alternativa A: CORRETA. Endométrio atrófico é a causa mais frequente de sangramento pós-menopausa, especialmente em mulheres que estão muitos anos sem menstruar e que não usam terapia hormonal. Clinicamente costuma ser um sangramento escasso, autolimitado, e o exame muitas vezes não mostra sinais suspeitos. A ultrassonografia transvaginal tipicamente evidencia endométrio fino. No fim das contas, diante desse perfil (65 anos, menopausa há 13 anos, sem reposição hormonal, sangramento pequeno e de curta duração), é a hipótese mais provável, embora se deva confirmar com investigação adequada quando indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia endometrial pode causar sangramento pós-menopausa, mas está associada a fatores de exposição estrogênica (obesidade acentuada, terapia hormonal sem progesterona, anovulação crônica, tamoxifeno). Além disso, costuma provocar sangramentos mais persistentes ou recorrentes. No caso apresentado, a paciente tem IMC moderado (26,5), nunca usou TH, e o sangramento foi pequeno e autolimitado — fatores que tornam a hiperplasia menos provável, embora não a excluam sem investigação (biópsia se indicado).

Alternativa C: INCORRETA. Pólipos endometriais ou cervicais são causa comum de sangramento pós-menopausa e devem sempre ser considerados; um pólipo pode sangrar de forma intermitente. No entanto, na epidemiologia geral o endométrio atrófico é mais frequente. Pólipos são uma possibilidade, sobretudo se houver achado de imagem ou sangramento localizado, mas não é a hipótese mais provável neste caso clínico específico sem outros indícios.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer cervicouterino pode causar sangramento, geralmente contacto ou intercurso, e é menos provável como causa isolada de sangramento pós-menopausa sem fatores de risco ou alterações no exame especular/citologia. A paciente realiza prevenção anual, o que diminui, embora não zere, a probabilidade. Ainda assim, toda avaliação deve incluir exame especular e citologia/colposcopia se houver alteração.

Alternativa E: INCORRETA. Carcinoma de endométrio é uma hipótese séria em sangramento pós-menopausa e deve ser sempre excluída, pois é uma das causas mais importantes. No entanto, fatores de risco clássicos (obesidade importante, terapia estrogênica, menacme tardio) não estão presentes aqui, e o quadro de sangramento único e escasso favorece endométrio atrófico como primeira hipótese. Mesmo assim, diante de qualquer recorrência ou achado de espessamento endometrial na ultrassonografia, a investigação diagnóstica deve ser imediata.

Resposta: Alternativa A