Dica do autor: O quadro descrito é clássico para mieloma múltiplo: paciente idosa com lombalgia crônica, lesões líticas no esqueleto, anemia, insuficiência renal, hipercalcemia e elevação do ácido úrico — a famosa tríade CRAB (HyperCalcemia, Renal failure, Anemia, Bone lesions). O ponto-chave é entender a fisiopatologia: neoplasia de plasmócitos produz proteína monoclonal (ou cadeias leves livres) que leva à infiltração medular (causando anemia), reabsorção óssea por ativação osteoclástica (lesões verdadeiramente líticas, sem reação osteoblástica significativa, por isso a fosfatase alcalina costuma estar normal) e comprometimento renal por múltiplos mecanismos (deposição de cadeias leves, hipercalcemia, desidratação). Assim, o diagnóstico exige demonstração da população clonal de plasmócitos na medula óssea e detecção da proteína monoclonal no sangue/urina — e não exames de imagem ou marcadores que avaliem densidade óssea ou primário mamário. O pulo do gato: o mielograma (ou biópsia de medula) mostra plasmócitos aumentados/clonais; a eletroforese de proteínas séricas (com imunofixação e, idealmente, dosagem de cadeias leves livres) detecta o paraproteína responsável pelo quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Densitometria óssea avalia massa óssea e risco de fratura osteoporótica, não identifica lesões líticas focalizadas de caráter neoplásico. A dosagem de vitamina D é irrelevante para confirmar mieloma; deficiência de vitamina D pode coexistir, mas não explica as alterações sistêmicas (anemia, IRC, hipercalcemia, lesões líticas). Em resumo: DEXA e vitamina D não respondem à pergunta diagnóstica principal.

Alternativa B: INCORRETA. A cintilografia óssea depende de reação osteoblástica para captar traçador; como o mieloma provoca lesões líticas sem formação óssea nova, muitas lesões do mieloma não se evidenciam na cintilografia (falsos-negativos são comuns). A dosagem de PTH intacto procura hiperparatireoidismo primário, que também causa hipercalcemia, mas o contexto clínico e a combinação de anemia, insuficiência renal e lesões líticas apontam muito mais para mieloma do que para hiperparatireoidismo; portanto, essa dupla não confirma a hipótese principal.

Alternativa C: INCORRETA. Mamografia e CA 15-3 são úteis quando se investiga um carcinoma de mama como primário metastático. Embora metástases mamárias possam causar dor óssea, o padrão típico do caso (líticas difusas com insuficiência renal, hipercalcemia, anemia e aumento de ácido úrico) é bem mais sugestivo de mieloma. Além disso, metástases osteolíticas costumam ter reação osteoblástica variável e a fosfatase alcalina frequentemente está alterada quando há grande resposta óssea. Logo, essa alternativa não é a escolha adequada para confirmar mieloma.

Alternativa D: CORRETA. Mielograma (ou, preferencialmente, aspiração e biópsia de medula óssea) demonstra a infiltração por plasmócitos e permite quantificar a porcentagem de células plasmocitárias e avaliar clonality. A eletroforese de proteínas séricas (com imunofixação) identifica o componente monoclonal (M-protein) ou a presença de cadeias leves livres, confirmando a secreção tumoral que explica muitas manifestações sistêmicas. Juntas, essas provas são o padrão para confirmar o diagnóstico de mieloma múltiplo — por isso, batem o olho e você já sabe: combinação medular + proteína monoclonal.

Alternativa E: INCORRETA. Bioquímica do líquor é irrelevante aqui — apenas indicaria processo neurológico infeccioso/inflamatório ou neoplasia do sistema nervoso central, não explica o conjunto CRAB. A biópsia de osso dirigida pode, em situações específicas, demonstrar plasmócitos em lesão focal (ex.: plasmacitoma), mas não é o exame de primeira linha para confirmar um mieloma sistêmico; o mielograma e a eletroforese são mais sensíveis e adequados para o diagnóstico geral.

Resposta: Alternativa D