Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o ciclo biológico do Plasmodium vivax e o mecanismo de transmissão por transfusão. A transfusão injeta formas sanguíneas do parasita (trocófitos, esquizontes, gametócitos) diretamente na circulação do receptor; não há passagem por esporozoítos e, portanto, não há estabelecimento de hipnozoítos no fígado. A primaquina age justamente contra essas formas hepáticas latentes (hipnozoítos) — é a droga da chamada cura radical, indicada quando a infecção teve origem por picada de mosquito e houve penetração de esporozoítos no fígado. Em transmissão por sangue, o alvo é apenas a fase eritrocitária: tratar com antimalárico que elimine os parasitas sanguíneos é suficiente. Além disso, primaquina tem risco de provocar hemólise em pacientes com deficiência de G6PD, então evitá-la quando não há benefício é importante. No fim das contas, em malária por P. vivax adquirida por transfusão em nosso cenário, a cloroquina isolada é a escolha inicial apropriada (considerando sensibilidade local do P. vivax), enquanto esquemas à base de artemisininas ficam reservados para resistência, gravidade ou indicação para P. falciparum.

Alternativa A: CORRETA. Correto. Como a transmissão por transfusão introduz diretamente as formas sanguíneas do parasita, não ocorre invação hepática por esporozoítos nem formação de hipnozoítos; por isso não há indicação de primaquina para cura radical. O tratamento dirigido à fase eritrocitária, com cloroquina (quando o P. vivax for sensível) é o recomendado como primeira escolha. Além disso, evitar uso desnecessário de primaquina é prudente por causa do risco de hemólise em portadores de deficiência de G6PD.

Alternativa B: INCORRETA. Embora na malária vivax adquirida via picada de mosquito a associação cloroquina + primaquina seja o padrão para tratar fase sanguínea e realizar a cura radical (eliminar hipnozoítos), neste caso específico (transfusão) os hipnozoítos não estão presentes. Portanto a primaquina não traz benefício e expõe o paciente a risco de hemólise se houver deficiência de G6PD. Assim, a associação não é indicada como primeira escolha para transfusão-transmitida.

Alternativa C: INCORRETA. Arteméter + lumefantrina é um esquema baseado em artemisinina eficaz contra formas sanguíneas e largamente usado para malária por P. falciparum e em áreas com resistência à cloroquina. No entanto, quando o P. vivax é sensível à cloroquina, esta última continua sendo a primeira linha por ser eficaz, mais específica e de uso consagrado. Uso de ACTs como primeira escolha para P. vivax sensível não é o recomendado rotineiro.

Alternativa D: INCORRETA. Artesunato combinado com mefloquina é um esquema que também atua nas formas sanguíneas, usado em malária por P. falciparum em algumas circunstâncias, mas não é a terapia de primeira escolha para P. vivax sensível. Além disso, mefloquina tem perfil de efeitos adversos (neuropsiquiátricos) que a tornam uma opção a ser usada com critério. Para transfusional por P. vivax, cloroquina isolada é preferível quando houver sensibilidade.

Resposta: Alternativa A