Dica do autor: Sangramento vaginal pós‑menopausa é sinal de alerta e sempre demanda investigação, mas o pulo do gato é saber o que é mais frequente. A causa mais comum é o endométrio atrófico — a perda do estímulo estrogênico após a menopausa leva a um revestimento endometrial fino, friável e propenso a sangrar com trações mínimas. Clinicamente costuma ser sangramento escasso e intermitente, sem aumento uterino, em mulheres sem uso de terapia estrogênica. A avaliação inicial prática é a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial (valor de corte comumente usado em rotina é cerca de 4 mm: abaixo disso a probabilidade de neoplasia é baixa), e a histeroscopia com biópsia dirigida ou aspirativa é o ouro‑padrão diagnóstico quando houver imagem ou persistência do sangramento. Outras causas possíveis — pólipos, hiperplasia ou carcinoma endometrial, e raramente mioma submucoso — também devem ser consideradas, mas o contexto clínico e exame físico ajudam a priorizar as hipóteses: mulher de 60 anos, sem terapia hormonal, IMC levemente elevado e sangramento mínimo faz o diagnóstico cair para atrofia endometrial na cabeça do clínico. Fique ligado: persistência do sangramento, espessamento endometrial na US ou fatores de risco para hiperestrogenismo obrigam biópsia para afastar hiperplasia ou câncer.

Alternativa A: INCORRETA. Mioma submucoso pode causar sangramento uterino anormal, mas costuma estar associado a aumento do volume uterino, fluxos mais volumosos ou sintoma de massa (e é menos comum surgir como sangramento mínimo isolado em pós‑menopausa). Além disso, miomas costumam regredir com a queda estrogênica pós‑menopausa; se existissem, seriam observáveis ao exame ou à ultrassonografia, o que não foi descrito. Portanto, nesta paciente o mioma submucoso é hipótese menos provável.

Alternativa B: CORRETA. Endométrio atrófico é a causa mais frequente de sangramento pós‑menopausa, especialmente em mulheres sem uso de terapia hormonal e com sangramento discreto. O tecido endometrial fibrótico e fino torna‑se frágil e sangra por micro‑traumas. O quadro clínico da questão — menopausa há mais de 10 anos, sangramento mínimo, exame físico quase normal — casa certinho com atrofia endometrial, daí ser a melhor escolha. Ainda assim, a investigação por imagem e/ou biópsia é indicada para confirmar e excluir outras causas.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia endometrial, com ou sem atipias, é consequência de exposição estrogênica relativa e pode provocar sangramento pós‑menopausa; seus fatores de risco incluem obesidade significativa, uso de estrogênio sem progesterona, anovulação crônica e tamoxifeno. Na paciente em questão, não há relato de terapia hormonal ou outros fatores fortes, e o sangramento é mínimo — o que torna a hiperplasia menos provável que a atrofia. Ainda assim, não pode ser descartada sem avaliação complementar quando houver sinais de risco ou espessamento endometrial.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma endometrial é uma possibilidade séria em qualquer sangramento pós‑menopausa e aumenta com a idade; porém, o padrão clássico é sangramento persistente ou mais evidente, e frequentemente há fatores de risco (obesidade marcada, terapia estrogênica, anovulação crônica). Na ausência desses e com sangramento mínimo e exame sem alterações, carcinoma é menos provável que endométrio atrófico. De qualquer forma, a conduta correta diante de sangramento pós‑menopausa é investigar para excluir carcinoma, mas não é a hipótese mais provável aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Pólipo endometrial é outra causa comum de sangramento intermitente em pós‑menopausa e pode produzir pequenos sangramentos que saem pelo óstio cervical. Contudo, na escala de probabilidade para esta paciente específica, o atrofismo endometrial é mais provável. Pólipos podem ser visualizados por histeroscopia e muitas vezes requerem remoção; então continuam como diagnóstico a ser considerado, mas não o mais provável dadas as características do caso.

Resposta: Alternativa B