Dica do autor: vertigem é uma das queixas neurológicas mais comuns em unidades de pronto atendimento, e o desafio clínico é diferenciar causas centrais (neurológicas) das causas periféricas (vestibulares). Neste caso, temos uma paciente com quadro de vertigem rotatória súbita, contínua, associada a náuseas, vômitos e zumbido unilateral, sem perda auditiva nem déficits neurológicos focais.

Esse conjunto de sinais e sintomas é altamente sugestivo de vestibulopatia periférica, mais precisamente de neurite vestibular ou labirintite, sendo que a presença de zumbido favorece esta última. A diferenciação entre causas centrais e periféricas pode ser feita à beira do leito, com o uso do protocolo HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew), que é mais sensível que a tomografia computadorizada para detectar AVC de fossa posterior.

Vamos detalhar os três componentes do HINTS:

• Head-Impulse Test (teste do reflexo vestíbulo-ocular):
• Alterado = provável origem periférica (labirintite, neurite vestibular);
• Normal = possível lesão central (ex: AVC de tronco).

• Nistagmo:
• Horizontal unidirecional favorece origem periférica;
• Multidirecional ou vertical sugere lesão central.

• Test of Skew (desvio vertical do olhar ao cobrir e descobrir os olhos):
• Negativo = favorece causa periférica;
• Positivo = mais comum em causas centrais.

No caso da questão, a paciente apresenta:

• Nistagmo horizontal unidirecional;
• Reflexo vestíbulo-ocular alterado;
• Teste de skew negativo.

Esses dados indicam vertigem de origem periférica. A conduta correta nesses casos é tratamento sintomático com antivertiginosos por curto período (para evitar interferência na compensação vestibular) e encaminhamento para reabilitação vestibular com exercícios específicos, que são fundamentais para a recuperação funcional.

Alternativa A: INCORRETA. A Manobra de Epley é indicada para vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), que se caracteriza por vertigem de curta duração (segundos), desencadeada por movimentos cefálicos específicos, sem sintomas persistentes. Não é o caso da paciente, que apresenta vertigem contínua e intensa há horas.

Alternativa B: INCORRETA. A paciente não apresenta sinais neurológicos focais, o teste de HINTS favorece etiologia periférica, e não há achados sugestivos de AVC. Além disso, o tempo de início dos sintomas (quase 4 horas) exige critérios muito específicos para trombólise, e ela não se enquadra no protocolo de AVC isquêmico. A TC de crânio seria de baixa sensibilidade para AVC de tronco encefálico nas primeiras horas.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a abordagem adequada para vertigem de origem periférica aguda: uso transitório de antivertiginosos (como dimenidrinato ou meclizina) para alívio dos sintomas, evitando uso prolongado, e início de reabilitação vestibular precoce, que é a principal intervenção para promover a compensação central e recuperação funcional.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de arritmias poderem causar tontura, o quadro clínico aqui descrito é característico de vertigem rotatória verdadeira com sinais vestibulares, não sendo compatível com causa cardiovascular. Além disso, o paciente não tem instabilidade hemodinâmica, perda de consciência ou sinais sugestivos de arritmia.

Resposta: Alternativa C

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