Dica do autor: Sangramento vaginal em mulher pós‑menopausa é sempre sinal de alerta: a conduta imediata é investigar, pois a prioridade é excluir neoplasia. O pulo do gato para lembrar as causas é que, na ausência de terapia hormonal e com muitos anos de menopausa, a causa mais frequente é a atrofia endometrial/vaginal — o endométrio fica fino e friável pela carência estrogênica e pode sangrar com trauma mínimo. Outras causas possíveis incluem pólipos (endometriais ou cervicais), restos placentários em casos raros de diagnóstico tardio, lesões cervicais, miomas submucosos e câncer de endométrio. Na prática, bate o olho: qualquer sangramento pós‑menopausa exige avaliação com exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal (avaliar espessura endometrial; valor de corte usualmente próximo de 4 mm) e, se indicado, biópsia endometrial e/ou histeroscopia para diagnóstico definitivo. Fique ligado: mesmo sendo a atrofia a causa mais provável, o objetivo é sempre excluir malignidade — então não subestime o sintoma.

Alternativa A: CORRETA. Atrofia endometrial. Explicação: em mulheres pós‑menopausa sem reposição hormonal, a condição mais comum associada a sangramento é a atrofia do epitélio genital (vagina, colo e endométrio). A falta de estrogênio leva a um endométrio fino e friável que sangra com facilidade. Clinicamente costuma ocorrer anos após a menopausa e o sangramento costuma ser de pequena monta, intermitente, semelhante a spotting ou “menstruação fraca”. Por isso, nesta paciente de 56 anos, sem TRH e com início recente do sangramento, a atrofia é a causa mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipo endometrial ou cervical. Embora pólipos sejam causa relativamente frequente de sangramento pós‑menopausa e estejam entre os diagnósticos diferenciais, a sua probabilidade é menor do que a da atrofia em mulheres sem outros fatores de risco. Pólipos costumam causar sangramento intermitente e podem ser identificados por ultrassonografia transvaginal com histerossonografia ou por histeroscopia; se encontrados, são tratáveis por polipectomia. Portanto, é uma possibilidade, mas não a mais provável no contexto dado.

Alternativa C: INCORRETA. Miomatose uterina. Miomas (leiomiomas) são causa comum de sangramento em mulheres em idade reprodutiva, especialmente quando submucosos, mas em geral miomas reduzem de tamanho após a menopausa pela queda de estrogênios. Assim, em mulher de 56 anos sem história prévia de miomatose sintomática, miomas são menos prováveis como causa de sangramento pós‑menopausa, salvo exceções como mioma submucoso residual que provoque hemorragia localizada — situação menos comum.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer de endométrio. Importante ressaltar que câncer de endométrio é uma causa essencial a ser sempre excluída no sangramento pós‑menopausa, porque o achado obriga investigação imediata. Contudo, estatisticamente, a atrofia endometrial é mais frequente do que câncer nessa situação. Além disso, fatores de risco para câncer (obesidade, diabetes, uso de estrogênio isolado, sangramento persistente) não foram mencionados no enunciado. Logo, apesar de a neoplasia ser uma hipótese grave e que deve ser investigada, ela não é a causa mais provável neste caso específico.

Resposta: Alternativa A