Dica do autor: Heparinas se dividem basicamente em heparina não fracionada (HNF) e heparinas de baixo peso molecular (HBPM). O pulo do gato da HBPM é a farmacocinética previsível: administração subcutânea em dose fixa ou ponderada, meia-vida mais longa, menor necessidade de monitorização rotineira e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina (HIT). Por isso, na prática ambulatorial e na maioria das internações, HBPMs (como enoxaparina, dalteparina, nadroparina) substituíram amplamente a HNF. Ainda assim, a HNF continua com papel em situações que exigem anticoagulação reversível e de ação rápida (cirurgias, procedimentos invasivos, necessidade de monitorização com TAP/ACT, insuficiência renal grave) e em cenários com alto risco de sangramento onde se pretende controle estrito.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a anticoagulação é indicada "após cardioversão elétrica e não a química" está errada. O risco tromboembólico pós-cardioversão vale tanto para cardioversão elétrica quanto química — o mecanismo de restauração do ritmo não altera a necessidade de proteger o paciente do risco de êmbolos. As recomendações clínicas orientam anticoagular por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão quando a FA/Flutter tiver duração ≥48 horas (ou duração desconhecida) ou, alternativamente, realizar cardioversão guiada por ETE com anticoagulação terapêutica e manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas após a cardioversão. Se a duração for <48 horas, a anticoagulação periprocedimento ainda é considerada conforme risco; em suma: não existe preferência entre elétrica vs química — ambas exigem as mesmas atenções quanto à anticoagulação.

Alternativa B: CORRETA. O uso combinado de heparina (normalmente HBPM em dose terapêutica) com anticoagulação oral (varfarina) enquanto se ajusta o RNI é prática estabelecida — o chamado "bridging". A heparina mantém anticoagulação eficaz até que o varfarina atinja RNI terapêutico (e por tempo adicional conforme indicação: ex., pelo menos 2 dias consecutivos com RNI terapêutico em alguns protocolos). Isso é rotineiro em pacientes com risco trombótico elevado (válvulas protéticas, trombo recente, alguns casos de tromboembolismo venoso) quando se inicia varfarina ou quando se precisa retomar anticoagulação após interrupção.

Alternativa C: CORRETA. A indicação de heparina quando se interrompe provisoriamente varfarina para procedimentos também está correta — novamente na lógica do "bridging". Nem todo paciente precisa; a decisão depende do risco trombótico (p.ex., prótese mecânica mitral, prótese aórtica com fatores de risco, trombo venoso recente, alto escore CHADS‑VASc). Para pacientes de alto risco, suspende‑se varfarina, introduz‑se HBPM terapêutica (ou HNF em casos de insuficiência renal) até pouco antes do procedimento e retoma‑se quando seguro. Para risco baixo a moderado, muitas vezes apenas suspende‑se varfarina sem cobertura heparínica.

Alternativa D: CORRETA. É verdade que existem várias HBPMs comercializadas (entre as mais conhecidas: dalteparina, enoxaparina e nadroparina) e, na prática clínica, a enoxaparina é a mais utilizada por sua ampla disponibilidade, familiaridade dos profissionais e bom perfil de eficácia/segurança. Na prática, as diferenças entre as HBPMs são sutis e a escolha costuma se basear em disponibilidade, custo, experiência local e ajustes necessários (idade, função renal, peso).

Resposta: Alternativa A