Dica do autor: Cefaleia em criança exige sempre a separação entre quadros primários, como migrânea, e situações com sinais de alerta para causas secundárias. A dor de Manoel tem alguns elementos compatíveis com migrânea pediátrica, como localização frontal, caráter pulsátil, duração de algumas horas, vômitos associados, melhora com sono e história familiar positiva. Entretanto, a questão traz achados que mudam completamente a prioridade da conduta: houve aumento recente da frequência, presença de vômitos associados, despertar noturno por dor e alteração comportamental no exame, com irritabilidade e pouca cooperação. Em pediatria, cefaleia que acorda a criança durante a noite ou aparece ao despertar, especialmente quando associada a vômitos ou progressão do padrão da dor, deve levantar suspeita de hipertensão intracraniana ou lesão expansiva intracraniana até prova em contrário. Portanto, ainda que a hipótese de enxaqueca seja possível, não se deve fechar esse diagnóstico nem iniciar apenas tratamento sintomático ou profilático antes de excluir causas secundárias. A conduta mais adequada é solicitar neuroimagem do crânio e encaminhar para avaliação especializada, preferencialmente com neurologia, para investigação do caso.

Alternativa A: INCORRETA. O diário de dor é uma ferramenta útil em cefaleias recorrentes sem sinais de gravidade, pois ajuda a identificar frequência, intensidade, gatilhos, relação com sono, alimentação, escola, telas e resposta aos analgésicos. No entanto, neste caso, a criança apresenta sinais de alerta, como piora progressiva, vômitos e despertar noturno por cefaleia. Assim, apenas observar e caracterizar melhor a dor atrasaria uma investigação necessária.

Alternativa B: INCORRETA. Paracetamol e orientações de higiene do sono, rotina regular e redução de telas podem ser medidas adequadas no manejo inicial de cefaleias primárias, inclusive migrânea pediátrica. Porém, essa alternativa não contempla a principal preocupação do caso: a presença de red flags neurológicas. Em uma criança com cefaleia progressiva, vômitos e dor que a desperta à noite, a abordagem não deve ser apenas sintomática.

Alternativa C: CORRETA. Esta é a conduta mais adequada. Apesar de o quadro ter características que podem lembrar enxaqueca, há sinais que obrigam investigação de causa secundária: piora do padrão da cefaleia, vômitos associados e episódios de despertar noturno pela dor. Nessa situação, deve-se solicitar exame de imagem do crânio, como ressonância magnética quando disponível e clinicamente possível, ou tomografia em contextos de maior urgência, além de encaminhar à neurologia para avaliação diagnóstica e definição da conduta.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento profilático de enxaqueca pode ser considerado quando há crises frequentes, incapacitantes ou com impacto importante na qualidade de vida. Entretanto, antes de iniciar profilaxia em Manoel, é necessário afastar causas secundárias, porque o quadro apresenta sinais de alarme. Encaminhar à neurologia pode fazer parte da conduta, mas iniciar a lógica de tratamento como enxaqueca sem investigação por imagem não é adequado.

Resposta: Alternativa C