Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro de hiperinfecção por Strongyloides em paciente imunossuprimida. Strongyloides stercoralis tem ciclo de autoinfecção único: larvas rhabditiformes transformam-se em filariformes no intestino e migram para órgãos diversos, especialmente pulmões e trato digestório. Em indivíduos com imunossupressão (quimioterapia, corticoterapia, infecção por HTLV-1, desnutrição) ocorre a síndrome de hiperinfecção e disseminação, com migração massiva de larvas, septicemia bacteriana por translocação intestinal, lesões ulcerativas no tubo digestivo e comprometimento pulmonar grave — às vezes com opacidades difusas, derrame pleural e até manifestações cardíacas e peritonite. Curiosamente, ao contrário do que se espera na infecção crônica, na hiperinfecção pode haver eosinopenia progressiva devido à supressão da resposta imune e ao uso de corticoterapia/chemo; isso é uma pista dourada. Na prática, pensar em Strongyloides diante de quadro fulminante multissistêmico após imunossupressão, com sinais pulmonares, úlceras intestinais e alteração do perfil eosinofílico.

Alternativa A: INCORRETA. Entamoeba histolytica causa colite necrotizante com úlceras "em frasco" e abscesso hepático podendo complicar com empiema pulmonar por contiguidade. Porém não costuma provocar disseminação larval para pulmão, pericárdio ou miocárdio, nem provocar granulomas hepáticos típicos por parasitismo sistêmico em imunossupressão nem quadro com eosinopenia progressiva característico. O curso e as manifestações descritas não batem com um quadro de amebíase disseminada.

Alternativa B: INCORRETA. Mycobacterium avium complex pode causar doença disseminada em pacientes com imunossupressão severa (classicamente em AIDS com CD4 muito baixo), com febre, hepatoesplenomegalia e acometimento sistêmico. Ainda assim, a apresentação aguda pós-quimioterapia com úlceras intestinais extensas, quadro pulmonar difuso com derrame, pericardite/miocardite e eosinopenia progressiva é pouco característica. A histologia costuma mostrar infiltração por macrófagos com bactérias acidorresistentes, não o padrão descrito de múltiplos sítios com lesões ulceradas típicas de migração larval.

Alternativa C: INCORRETA. Histoplasma capsulatum, em formas disseminadas, pode causar febre, hepatoesplenomegalia, lesões mucosas/ulceradas no trato gastrointestinal e granulomas hepáticos — é uma hipótese que chega perto. Entretanto, a tríade de pneumonia difusa com derrame, eosinopenia progressiva e rápida evolução fatal logo após quimioterapia com múltiplos focos como pericardite e miocardite é muito mais sugestiva de hiperinfecção por Strongyloides do que de histoplasmose disseminada. Além disso, a histoplasmose costuma mostrar fungos dentro de macrófagos na histologia, e o contexto clássico é outra linha diagnóstica e terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Mycobacterium tuberculosis pode causar granulomas e acometimento pleural, pericárdico e peritoneal, inclusive úlceras intestinais em TB intestinal. Porém, o tempo de instalação, a associação direta com quimioterapia provocando uma síndrome de hiperinfecção com eosinopenia progressiva e comprometimento pulmonar difuso não é o padrão. TB tende a ter evolução mais subaguda/ crônica e não costuma produzir o quadro fulminante de migração larval com múltiplos focos descrito no enunciado.

Alternativa E: CORRETA. Strongyloides stercoralis é o agente que melhor explica o conjunto: paciente desnutrida e imunossuprimida por quimioterapia desenvolve hiperinfecção/disseminação, com opacidades pulmonares difusas, derrame pleural, envolvimento cardíaco, peritonite, úlceras intestinais, granulomas hepáticos e progressiva eosinopenia. Na prática, fique ligado: a ausência ou queda de eosinófilos em paciente com risco é um sinal de alarme. O diagnóstico é confirmado pela identificação de larvas em fezes, escarro ou material de biópsia, e o tratamento de escolha é ivermectina; sem reconhecimento e terapia imediata, a mortalidade é alta.

Resposta: Alternativa E