Dica do autor: O pulo do gato aqui é separar duas situações: sintomas vasomotores (fogachos, insônia) e atrofia urogenital (ressecamento vaginal). A terapia hormonal sistêmica (THS) é a medida mais eficaz para fogachos, mas tem contraindicação importante em pacientes com trombose venosa recente — ela aumenta o risco trombótico, especialmente nas formas orais. Mulheres em uso de anticoagulante por trombose recente (nos primeiros meses) não são boa indicação para THS sistêmica. Para sintomas vaginais localizados, opções não hormonais (lubrificantes e hidratantes tópicos) são primeiro passo; estrogênios vaginais de baixa absorção sistêmica podem ser considerados em casos refratários, mas com cautela quando há trombose recente. Quando a THS sistêmica é proibida, recorremos a terapias não hormonais para fogachos: SSRIs/SNRIs (ex.: fluoxetina, sertralina, venlafaxina), gabapentina e clonidina têm evidência de redução dos fogachos. Fique ligado: inibidores de recaptação de serotonina aumentam risco de sangramento quando combinados com anticoagulantes (efeito sobre plaquetas e interações enzimáticas), então, se optar por um SSRI, é essencial monitorar o INR e sinais de sangramento.

Alternativa A: CORRETA. Fluoxetina é um antidepressivo com eficácia comprovada na redução de frequência e intensidade dos fogachos e pode ser usada como alternativa não hormonal em pacientes em que a THS sistêmica é contraindicada. Para o ressecamento vaginal, lubrificantes e hidratantes tópicos são medidas iniciais e seguras. Observação prática: em paciente em uso de varfarina, SSRIs (incluindo fluoxetina) podem aumentar o risco de sangramento por inibição da agregação plaquetária e por interação farmacocinética; por isso, ao prescrever, deve-se orientar sobre sinais de sangramento e monitorar o INR com mais frequência nas primeiras semanas.

Alternativa B: INCORRETA. Estrogênio conjugado oral (0,625 mg) é terapia hormonal sistêmica e aumenta o risco de trombose venosa, sendo desaconselhado em paciente com evento trombótico recente em uso de anticoagulação. Mesmo com uso concomitante de estriol vaginal, o componente sistêmico oral torna essa opção imprópria para uma mulher que teve trombose há 3 meses.

Alternativa C: INCORRETA. Estrogênios por via transdérmica apresentam menor risco trombótico comparados aos orais e às vezes são considerados em mulheres com história prévia de trombose se bem estabilizadas e após avaliação de risco; contudo, no contexto de trombose recente (apenas 3 meses), a indicação de qualquer estrogenoterapia sistêmica é muito cautelosa. A adição de promestriene vaginal (agente com pouca absorção sistêmica) não justifica o uso de estrogênio transdérmico nesse cenário recente.

Alternativa D: INCORRETA. Associação estroprogestativa via oral (pílula combinada) é absolutamente contraindicada em mulheres com história de trombose venosa e particularmente em pacientes com trombose recente. Além disso, contraceptivos combinados têm alta carga estrogênica sistêmica e elevado risco trombótico; acrescentar estrogênios vaginais não torna a opção segura.

Resposta: Alternativa A