Dica do autor: O quadro descrito — cefaleia súbita e intensa (o famoso "estouro de cabeça"), rebaixamento do nível de consciência e rigidez de nuca — é altamente sugestivo de hemorragia subaracnóidea (HSA), geralmente por ruptura de aneurisma. Na prática de emergência, o pulo do gato é pedir um exame rápido e sensível para detectar sangue agudo no espaço subaracnóideo: a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste. A TC sem contraste é amplamente disponível, realiza-se em minutos, e mostra sangue agudo como hiperdensidade nas cisternas e sulcos; sua sensibilidade é muito alta nas primeiras 6 horas pós-ictus, decaindo com o tempo. Se a TC sem contraste for negativa e a suspeita clínica permanecer forte, segue-se a punção lombar para detectar xantocromia e hemácias no líquor; a angiotomografia (ou angiografia) vascular entra após a confirmação para localizar aneurisma e guiar opção terapêutica. A TC com contraste e a ressonância magnética não são a escolha inicial para confirmar HSA no contexto agudo e emergencial.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada de crânio com contraste não é o exame inicial indicado quando se busca sangue agudo. O contraste pode mascarar ou confundir achados, demora mais e não melhora a sensibilidade para hemorragia subaracnóidea aguda. Em emergência, o objetivo é identificar sangue livre rapidamente — para isso usamos a TC sem contraste.

Alternativa B: CORRETA. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de escolha inicial para confirmar suspeita de hemorragia subaracnóidea aguda. É rápida, sensível nas primeiras horas (próxima de 95–100% nas primeiras 6 horas) e identifica sangue nas cisternas, fissuras e sulcos, além de complicações como hidrocefalia aguda ou hematoma intraparenquimatoso. Por isso, é o exame que se pede primeiro no pronto-socorro.

Alternativa C: INCORRETA. A punção lombar é útil quando a TC sem contraste é negativa e a suspeita clínica continua alta — busca-se xantocromia e contagem de hemácias no líquor. Porém, não é o primeiro exame a ser feito: primeiro queremos descartar massa ou outra lesão que impeça punção segura, e queremos ver se há sangue evidente na TC. Além disso, a xantocromia costuma ser detectável algumas horas após o sangramento (idealmente >12 horas). Portanto, a PL só vem depois da TC negativa, não antes.

Alternativa D: INCORRETA. A angiotomografia de vasos intracranianos (angio-TC) é ótima para localizar aneurisma ou malformação e é frequentemente feita após confirmação da HSA. Mas não é o exame inicial para confirmar a hemorragia: é um exame complementar para investigação etiológica e planejamento terapêutico (endovascular ou cirúrgico), e só faz sentido depois de confirmar sangramento ou em centros específicos como parte do fluxo diagnóstico rápido.

Alternativa E: INCORRETA. A ressonância magnética com contraste tem utilidade para hemorragias em fases subaguda e crônica e para causas não hemorrágicas de cefaleia, mas não é prática nem tão sensível quanto a TC sem contraste no cenário agudo imediato. A RM demora mais, é menos disponível em emergências e raramente é a primeira escolha quando se suspeita de HSA aguda.

Resposta: Alternativa B