Dica do autor: O quadro descrito bate com hemorragia subaracnóidea (HSA), geralmente causada por ruptura de aneurisma sacular arterial ou malformação arteriovenosa. O sinal clássico é a cefaleia súbita e muito intensa — o famoso "trovejamento" ou "pior cefaleia da vida" — frequentemente associada a náuseas, vômitos, rigidez de nuca por irritação meníngea pelo sangue e episódios breves de rebaixamento do nível de consciência. É comum o início durante esforço ou Valsalva. Ao exame, a ausência de déficits focais não afasta HSA; muitos pacientes permanecem lúcidos inicialmente. O diagnóstico é primariamente por tomografia de crânio sem contraste: sensível nas primeiras 6–12 horas; se o TC for negativo e a suspeita clínica alta, realiza-se punção lombar procurando hemácias e xantocromia no Líquido Cefalorraquidiano. Após confirmado, o manejo inicial foca em suporte hemodinâmico, controle pressórico, analgesia, antieméticos, prevenção de vasospasmo (uso de nimodipino) e encaminhamento urgente para tratamento definitivo (clipping cirúrgico ou endovascular). O pulo do gato é saber que a rigidez de nuca e vômitos num quadro de cefaleia súbita orientam imediatamente para HSA, enquanto infecções e lesões parenquimatosas normalmente têm curso mais subagudo ou sinais distintos (febre, déficit focal progressivo, imagens específicas em TC/RM).

Alternativa A: INCORRETA. Meningoencefalite costuma progredir de forma mais subaguda, com febre, sinais inflamatórios sistêmicos e evolução em horas/dias com alteração do nível de consciência, fotofobia, confusão e frequentemente sinais focais dependendo da área acometida. A rigidez de nuca pode aparecer, mas não é tipicamente acompanhada do início absolutamente súbito com perda transitória de consciência e vômitos intensos da forma descrita. Além disso, meningoencefalite não costuma provocar uma "cefaleia trovejante" tão abrupta.

Alternativa B: INCORRETA. Toxoplasmose cerebral é uma causa de lesão focal em pacientes imunossuprimidos (principalmente HIV/AIDS sem profilaxia ou pacientes com imunossupressão), com quadro subagudo, manifestações focais e sinais radiológicos típicos de lesões múltiplas com realce anelar. Paciente previamente hígido e com início súbito e rigidez de nuca torna essa hipótese muito improvável.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia intraparenquimatosa provoca frequentemente déficits neurológicos focais (dependendo da localização), alteração do nível de consciência proporcional ao tamanho da coleção e achados imagiológicos claros no TC sem contraste: hiperdensidade localizada no parênquima, frequentemente com efeito de massa. Pode ocorrer cefaleia e vômitos, mas a apresentação clássica de cefaleia súbita, explosiva, com rigidez de nuca e sem déficit focal favorece mais a HSA.

Alternativa D: CORRETA. Hemorragia subaracnóidea explica perfeitamente o quadro: início súbito e intenso da cefaleia, vômitos, rigidez de nuca por sangramento na cisterna subaracnóidea e episódio transitório de inconsciência seguido por estado lúcido. É a hipótese que bate com o conjunto clínico e é a emergência neurológica a ser investigada primeiro com tomografia de crânio sem contraste e, se necessário, punção lombar.

Alternativa E: INCORRETA. Abscesso cerebral tende a cursar de forma subaguda a crônica, com febre, cefaleia progressiva, sinais focais e alterações na imagem com lesão ocupando espaço e realce em anel. Rigidez de nuca pode ocorrer se houver meninge, mas o início não é tipicamente explosivo como no caso apresentado.

Resposta: Alternativa D