Dica do autor: O manejo perioperatório de um paciente em uso de warfarina gira em torno de dois objetivos: reduzir o risco de sangramento durante o procedimento e, ao mesmo tempo, minimizar o risco tromboembólico por retirada da anticoagulação. Warfarina tem meia-vida longa e efeito dependente de fatores de vitamina K, por isso costuma-se suspender a droga cerca de cinco dias antes da cirurgia para permitir a normalização do índice de protrombina/INR. Em pacientes de alto risco tromboembólico (ex.: prótese valvar mecânica, trombo venoso recente, fibrilação atrial com escore elevado) faz-se o chamado "bridging": inicia-se heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica após o INR cair para níveis subterapêuticos, mantendo anticoagulação até 24 horas antes da cirurgia (ultima dose terapêutica 24 h antes). Já pacientes de baixo risco podem simplesmente ter a warfarina suspensa sem anticoagulação substituta. Após o procedimento, a warfarina é reiniciada quando houver hemostasia segura; enquanto o INR não estiver na faixa terapêutica, continua-se a heparina (se indicado) até que a warfarina faça efeito. Em casos de cirurgia de emergência ou INR muito alto, existem medidas de reversão (vitamina K, concentrados de complexo de protrombina) — fique ligado que o pulo do gato é sempre avaliar o risco tromboembólico e o risco de sangramento para decidir se faz ou não o bridging.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a warfarina apenas no dia anterior não permite tempo suficiente para queda do INR, porque a ação do fármaco demora dias para se dissipar. Além disso, iniciar apenas dose profilática de heparina de baixo peso molecular não faz o papel de "bridging" em pacientes que necessitam manter anticoagulação terapêutica: a dose profilática protege contra trombose venosa hospitalar, mas não é adequada para pacientes com alto risco tromboembólico que precisam de anticoagulação plena.

Alternativa B: INCORRETA. Ajustar a warfarina para manter INR <1,5 no dia da cirurgia não é uma estratégia prática nem segura — não dá para "tapar" a anticoagulação de forma tão precisa no curto prazo, e manter um INR propositalmente abaixo da faixa terapêutica por dias expõe o paciente a risco trombótico. Além disso, iniciar heparina terapêutica enquanto o INR ainda está em níveis terapêuticos aumenta o risco de sangramento sem ganho real; o esquema correto é suspender a warfarina com antecedência e só iniciar a heparina plena quando o efeito da varfarina estiver caindo, ou seguir um protocolo de bridging baseado em tempo e INR.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a conduta padrão para pacientes que precisam de anticoagulação contínua e que serão submetidos a procedimento com risco de sangramento: suspender a warfarina cerca de cinco dias antes para permitir normalização do INR e iniciar heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica como bridging (começando quando o INR estiver caindo), com última dose geralmente 24 horas antes da cirurgia. Após o procedimento, reinicia-se a warfarina quando houver hemostasia adequada e mantém-se a HBPM até o INR voltar à faixa terapêutica. Essa estratégia equilibra redução do risco de sangramento com proteção tromboembólica — no fim das contas, o segredo é avaliar risco tromboembólico individual e ajustar o protocolo.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar warfarina por um anticoagulante oral inibidor do fator Xa (DOAC) 30 dias antes da cirurgia não é uma prática rotineira nem necessária; DOACs têm meia-vida mais curta e diferentes indicações (além de serem contraindicados para próteses valvares mecânicas), e a simples substituição semanas antes sem indicação específica não resolve o problema perioperatório. Para procedimentos eletivos, a conduta é planejar suspensão conforme a meia-vida do anticoagulante e o risco do procedimento — não "mudar de classe" arbitrariamente 30 dias antes.

Resposta: Alternativa C