Dica do autor: Na pancreatite aguda de origem biliar o objetivo é tratar a inflamação aguda e, quando estável, evitar recorrência removendo a vesícula. O pulo do gato é identificar quem tem pedra residual no colédoco — isso muda a conduta. Nem todo paciente precisa de CPRE prévia; o raciocínio é por probabilidade clínica: sinais de colestase (icterícia, elevação persistente de FA, GGT, bilirrubinas), dilatação da via biliar à imagem ou quadro de colangite indicam alta probabilidade e justificam CPRE ou resolução endoscópica antes da colecistectomia. Se não há evidências de coledocolitíase (vias não dilatadas, enzimas hepáticas normais, bilirrubina normal), a colecistectomia na mesma internação é recomendada e a investigação das vias biliares pode ser feita com colangiografia intraoperatória ou vigilância pós‑operatória. A ressonância magnética (colangio-RNM) e a CPRE têm papel diagnóstico/terapêutico em cenários específicos; já a laparotomia e o dreno em T são procedimentos raramente mandatórios hoje em dia, reservados a situações especiais.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que deve ser sempre realizada CPRE pré-operatória é equivocada. A CPRE é indicada quando há alta probabilidade de coledocolitíase (icterícia obstrutiva, colangite, dilatação do colédoco na imagem, elevação persistente de enzimas canaliculares). Em pacientes com baixa probabilidade, submeter todos à CPRE seria excesso de procedimento e risco desnecessário; nesses casos prefere‑se colangiografia intraoperatória ou vigilância.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que não é necessário estudo das vias biliares porque a fisiopatologia inclui migração de cálculos é uma generalização perigosa. A migração pode ter ocorrido, mas o risco de coledocolitíase residual existe e é avaliado por quadro clínico, exames laboratoriais e imagem. Não estudar as vias biliares em nenhum momento deixa passar colédoco com cálculo, que pode causar icterícia, colangite ou pancreatite recorrente.

Alternativa C: CORRETA. Se a USG não mostra dilatação do colédoco e as enzimas hepatocitárias/canaliculares estão dentro da normalidade, a probabilidade de coledocolitíase é baixa. Nessa situação é aceitável proceder à colecistectomia laparoscópica na mesma internação e utilizar a colangiografia intraoperatória como forma prática de avaliar o colédoco durante o ato operatório, resolvendo o diagnóstico em tempo real e evitando CPRE desnecessária.

Alternativa D: INCORRETA. A colangio‑RNM é ótima para diagnóstico não invasivo de coledocolitíase, mas não é mandatória em todo caso de pancreatite biliar, muito menos de rotina em pacientes que já melhoraram clinicamente e têm baixo índice de suspeita. Além disso, Balthazar C não implica necessariamente necrose extensa; pedir RNM para todo caso grave mencionado na alternativa é exagero e atrasaria o tratamento definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que laparotomia com instrumentação das vias biliares e colocação de dreno em T é mandatória é antiquada. Hoje em dia a tendência é o manejo minimamente invasivo: colecistectomia laparoscópica, colangiografia intraoperatória, CPRE terapêutica quando indicada ou, em centros com experiência, exploração laparoscópica do colédoco. O dreno em T é reservado a situações específicas e não é procedimento rotineiro obrigatório.

Resposta: Alternativa C