Dica do autor: Quando o bebê vomita conteúdo branco ou claro e não apresenta vômito bilioso (verde), o local da obstrução é proximal ao ampulla de Vater — ou seja, acima do duodeno distal. O quadro clássico da estenose hipertrófica do piloro aparece nas primeiras semanas de vida: vômitos pós-prandiais progressivos, muitas vezes em jato, dificuldade de ganho de peso, sinais de desidratação e alterações hidreletrolíticas características. O mecanismo por trás da alcalose metabólica com hipocloremia é simples: perda contínua de ácido clorídrico pelo vômito gástrico gera depleção de H+ e Cl-, promovendo retenção renal de bicarbonato e alcalose; a hipocalemia costuma acompanhar por trocas iônicas e perda urinária compensatória. O pulo do gato é bater o olho no padrão (vômito não bilioso + alcalose hipoclêmica) e pensar em obstrução do piloro; o exame físico pode revelar massa palpável em oliva no hipocôndrio direito e peristalse visível. O diagnóstico de imagem de escolha é a ultrassonografia — músculo pilórico espessado e comprimento do canal pilórico aumentados — e o tratamento definitivo é a piloromiotomia (Ramstedt) após correção do balanço hidroeletrolítico.

Alternativa A: CORRETA. Estenose hipertrófica do piloro é a explicação clássica para bebê de 2 meses com vômitos pós‑alimentares não biliosos, dificuldade de ganho de peso e alcalose metabólica com hipocloremia. O vômito repetido de HCl gera exatamente esse padrão laboratorial. Achados de exame (massa em oliva, peristalse) e ultrassom confirmam. O manejo inicial é correção de desidratação e eletrólitos, seguido de piloromiotomia.

Alternativa B: INCORRETA. Hipotireoidismo congênito causa atraso do desenvolvimento, icterícia prolongada, constipação, hipotonia, fontanela aumentada e dificuldade de ganho de peso, mas não explica o quadro clássico de vômito em jato desde o nascimento nem a alcalose metabólica hipoclêmica. As alterações laboratoriais são diferentes (TSH/T4 alterados) e o teste do pezinho geralmente detecta a condição.

Alternativa C: INCORRETA. Atresia de vias biliares (atresia biliar) provoca icterícia colestática progressiva, fezes acólicas (clara), urina escura e elevação da bilirrubina direta — o vômito não é o sinal predominante logo desde o nascimento e os achados laboratoriais não são alcalose hipoclêmica. Aqui a cor das fezes pode confundir, mas o aspecto chave da questão é o vômito branco não bilioso associado à alcalose causada por perda gástrica de ácido, o que aponta para piloro e não para doença das vias biliares.

Alternativa D: INCORRETA. Acalásia do esôfago é incomum em lactentes e causa regurgitação, engasgos e dificuldade de deglutição/ganho de peso, não costuma produzir alcalose metabólica hipocloremia por vômitos ácidos persistentes desde o nascimento. Além disso, o vômito na acalásia tende a ser alimentar e com regurgitação, não o vômito em jato pós-prandial característico da estenose pilórica.

Alternativa E: INCORRETA. Fenilcetonúria pode causar vômitos e falha de ganho quando não diagnosticada, mas o quadro clínico é principalmente neurológico/progressivo (atraso neuropsicomotor, odor peculiar, hipopigmentação) e é identificada no teste do pezinho. Não explica a alcalose metabólica com hipocloremia típica de perda gástrica contínua, nem o padrão de vômito não bilioso em jato desde as primeiras semanas.

Resposta: Alternativa A