Dica do autor: O manejo do câncer de mama se baseia em três eixos: extensão tumoral local (T), comprometimento ganglionar regional (N) e presença de doença à distância (M). Quando há adenomegalias axilares clinicamente suspeitas (endurecidas, agrupadas ou fixas), o estadiamento nodal tende a ser alto e isso muda a estratégia terapêutica: estamos diante de doença localmente avançada em que a prioridade é tratar sistemicamente para controlar micrometástases e, muitas vezes, diminuir o tumor para permitir cirurgia conservadora ou remover tecido comprometido. A quimioterapia neoadjuvante é ferramenta-chave nesses casos — permite avaliar resposta tumoral, orientar terapias alvo/hormonais subsequentes e, em tumores HER2 positivos, usar trastuzumabe concomitantemente ao esquema quimioterápico. O papel da cirurgia primária (quadrantectomia ou mastectomia) e da linfadenectomia depende do cenário clínico e da resposta ao tratamento sistêmico: em axila clinicamente positiva, a investigação inicial não é a biópsia de alça sentinela; faz-se punção/cirurgia dirigida ou tratamento neoadjuvante seguido de reassessoria. Por fim, indicações de hormonioterapia ou terapias-alvo não se baseiam na idade, mas no resultado de receptores hormonais e HER2 do tumor; portanto, o pulo do gato é sempre testar o tumor e planejar o tratamento multidisciplinarmente.

Alternativa A: CORRETA. Um estadiamento IIIA traduz doença localmente avançada (por exemplo, T0–T2 com N2 ou T3 com N1) e, na prática, indica tratamento sistêmico inicial na forma de quimioterapia neoadjuvante para controle local e sistêmico e possível downstaging. Nesse caso, com linfonodos axilares endurecidos e agrupados (sinal de comprometimento nodal mais extenso), a quimioterapia antes da cirurgia é a conduta aceita para otimizar resultados locorregionais e avaliar resposta tumoral.

Alternativa B: INCORRETA. A biópsia do linfonodo sentinela é indicada quando a axila é clinicamente negativa. Em presença de linfonodos palpáveis, endurecidos ou agrupados, a técnica sentinela perde validade diagnóstica inicial: primeiro faz-se confirmação do acometimento (punção aspirativa por agulha fina ou core biopsy do linfonodo suspeito) ou procede-se ao tratamento sistêmico e posterior reavaliação da axila. Ou seja, não se indica linfadenectomia sentinela para “confirmar” comprometimento axilar quando a clínica já sugere doença nodal.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar quadrantectomia como tratamento inicial antes da quimioterapia não é a seqüência ideal em doença localmente avançada com linfonodos clinicamente positivos. O objetivo do tratamento neoadjuvante é reduzir a carga tumoral e, muitas vezes, permitir cirurgia conservadora ou tornar a cirurgia mais segura. Fazer cirurgia conservadora de entrada, sem controle sistêmico prévio, pode resultar em margens insuficientes e pior controle regional.

Alternativa D: INCORRETA. A indicação de hormonioterapia depende da expressão dos receptores hormonais (ER/PR) no tumor, não da idade da paciente. Embora mulheres mais velhas tenham maior probabilidade de tumores hormônio‑receptor positivos, a terapia endócrina só se justifica com resultado imunohistoquímico que confirme receptores positivos. Portanto, não se prescreve hormonioterapia apenas por conta da idade.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de HER2 positivo em imuno-histoquímica (IHC 3+ ou confirmação por FISH quando IHC 2+) é indicação de terapia anti‑HER2 (trastuzumabe/pertuzumabe conforme cenário), associada à quimioterapia no contexto neoadjuvante ou adjuvante. Dizer que herceptin não se aplica com HER2 positivo é contrário à prática terapêutica: ao contrário, é exatamente nesses tumores que o tratamento alvo faz diferença prognóstica.

Resposta: Alternativa A