Dica do autor: Numa mulher de 42 anos que fuma e tem hipertensão, o ponto-chave é avaliar o risco cardiovascular associado ao uso de estrogênio combinado. Fumo e idade elevam muito o risco tromboembólico arterial e venoso, e a presença de hipertensão — especialmente se não estiver bem controlada — potencializa esse risco. Por isso, métodos com estrogênio combinado (comprimidos combinados, adesivo, anel vaginal) costumam ser desaconselhados nesses cenários. As alternativas mais seguras são os métodos sem estrogênio: o DIU de cobre (método não hormonal) e os métodos apenas com progestagênio (DIU liberador de levonorgestrel, implante, minipílula, injeção). O DIU de cobre é uma excelente opção quando a paciente quer alta eficácia, longa duração e não aceita ou não pode usar estrogênio; já o DIU liberador de levonorgestrel também é ótimo, reduz sangramentos e tem perfil hormonal restrito, sendo seguro para fumantes e hipertensos. Se a paciente deseja esterilização definitiva, isso também é uma opção válida após adequado aconselhamento e consentimento informado. O pulo do gato é bater o olho: fumante >35 ano = sem estrogênio, salvo raras exceções.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que métodos baseados em progesterona estão contraindicados independentemente da dose é falso. Métodos apenas com progestágeno (minipílula, implante, DIU LNG, injeção) são, na prática, indicados e seguros em mulheres que fumam e na maioria das com hipertensão, salvo contra-indicações específicas (por exemplo, câncer de mama ativo, sangramento uterino não investigado). Portanto, a regra não é “progestágeno contraindicado”, mas sim “evitar estrogênio” no contexto desta paciente.

Alternativa B: CORRETA. O DIU de cobre é uma boa alternativa: é altamente eficaz, de longa duração, não contém hormônio (logo, sem risco acrescido de trombose associado ao estrogênio) e pode ser usado por fumantes e por pacientes com hipertensão. Para uma mulher que não quer mais filhos e busca segurança contraceptiva, o DIU de cobre é uma escolha apropriada. Vale também mencionar que o DIU liberador de levonorgestrel é outra excelente opção, especialmente se houver queixa de sangramento menstrual exacerbado.

Alternativa C: INCORRETA. Afirmar que esterilização cirúrgica não está indicada é impreciso. A laqueadura tubária (esterilização feminina) é uma opção contraceptiva definitiva e aceitável para mulheres que realmente não desejam futuras gestações, desde que haja adequada orientação, avaliação de alternativas e consentimento informado. Não é automaticamente contraindicada pela idade, tabagismo ou hipertensão, embora deva-se discutir riscos, reversibilidade e alternativas de longa duração não invasivas.

Alternativa D: INCORRETA. O adesivo contraceptivo libera estrogênio e progestagênio sistêmicos, com perfil de risco semelhante (ou por vezes maior em termos de exposição estrogênica) ao dos contraceptivos orais combinados. Em fumantes com mais de 35 anos e em pacientes com hipertensão, o uso de métodos combinados é desaconselhado por aumentar risco cardiovascular; logo, o adesivo não seria uma escolha segura para esta paciente.

Alternativa E: INCORRETA. O anel vaginal hormonal também é um método combinado (estrogênio + progestagênio) e, portanto, compartilha as contraindicações relativas/absolutas dos outros métodos combinados em fumantes acima de 35 anos e em portadores de hipertensão. Dizer que “não tem contraindicação” para esta paciente é equivocado — ele está contraindicado nas mesmas situações em que a pílula combinada estaria.

Resposta: Alternativa B