Dica do autor: Quando a dor de cabeça é de início súbito, de intensidade máxima em segundos — o famoso "thunderclap" — a principal preocupação é hemorragia subaracnoide (HSA) por rotura de aneurisma. O exame inicial de escolha é a tomografia computadorizada sem contraste, porque identifica sangue agudo no espaço subaracnoide. Porém, a sensibilidade da TC diminui com o tempo e não chega a 100%. Se a TC inicial for normal e a suspeita clínica permanecer alta (cefaléia explosiva, náuseas/vômitos, rigidez de nuca ou episódio de síncope), o próximo passo é a punção lombar para analisar líquido cefalorraquidiano: procurar hemácias que não se aclararem entre tubos e, preferencialmente, xantocromia por espectrofotometria, que confirma sangramento subaracnoide remoto à amostra. Antes da punção lombar, deve-se certificar de ausência de sinais de hipertensão intracraniana com risco de herniação — por isso a TC prévia é importante. Se o LCR confirmar HSA, encaminha-se para angiotomografia/angiografia cerebral para localizar aneurisma e manejar com neurocirurgia ou neurorradiologia intervencionista. No fim das contas, o pulo do gato é: TC normal não afasta HSA quando o quadro clínico é típico; aí faz-se punção lombar.

Alternativa A: CORRETA. Realizar punção lombar é a conduta apropriada quando a TC sem contraste é normal, mas a história é compatível com cefaleia em trovoada. A punção deve ser feita após a TC descartar lesão expansiva/risco de herniação. A análise do LCR inclui contagem de hemácias em tubos sequenciais (sangue que persiste em todos os tubos sugere HSA) e avaliação de xantocromia (melhor detectada por espectrofotometria), o que confirma sangramento subaracnoide mesmo se a TC já estiver negativa.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar tomografia computadorizada de coluna cervical não é indicada neste contexto. A dor de cabeça súbita e intensa sugere evento intracraniano, não patologia da coluna cervical. Tomografia da coluna só faria sentido se houvesse sinais locais cervicais ou suspeita de trauma medular/Compressão radicular, o que não é o caso aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar corticoide e cefalosporina empírica e internar é conduta para suspeita de meningite bacteriana grave, não para cefaleia súbita sem sinais meníngeos claros ou febre. Administrar antibiótico e esteroide sem diagnóstico pode atrasar a investigação correta e expor a paciente a efeitos adversos desnecessários. Neste caso, primeiro passo é investigação de HSA com TC e, se indicado, punção lombar.

Alternativa D: INCORRETA. Instituir analgesia com ergotamina e liberar alta é perigoso. Ergotamina é indicada em certos tipos de enxaqueca, mas é contraindicado quando existe suspeita de HSA ou vasoespasmo — além de poder mascarar diagnóstico e atrasar manejo de uma condição potencialmente letal. Alta sem investigação adequada é inaceitável frente a uma cefaleia em trovoada.

Alternativa E: INCORRETA. Instituir analgesia com opióide e observar não resolve o problema de diagnóstico. Analgesia sintomática pode ser necessária, mas não substitui a investigação etiológica quando há sinal vermelho de HSA. Apenas observar aumenta o risco de perda de janela diagnóstica e retardamento de intervenções que podem salvar vidas, como identificação e tratamento de aneurisma rompido.

Resposta: Alternativa A