Dica do autor: Questão que trouxe o caso de um paciente de 1 ano, com diversas crises de broncoespasmo e pneumonias de repetição, com 3 internamentos prévios, incluindo um período na UTI.

No internamento, possui uma tomografia com a seguinte descrição 'lesão de atenuação em mosaico'. Estamos diante de uma Bronquiolite Obliterante causada pelo Adenovírus, mas como chegamos a essa conclusão? Vamos construir o raciocínio.

A bronquiolite aguda, geralmente de etiologia viral, está associada ao primeiro episódio de sibilância e/ou dificuldade respiratória em crianças < 1 ano. Entretanto, após esse primeiro episódios, 30-40% voltam a apresentar crises de sibilância recorrente (SR), estando associada a grande morbidade nessa população. Frente a esse quadro, é fundamental a investigação apropriada para descartar diagnósticos diferenciais mais graves, como os listados na figura 1. Dentre elas, temos a Bronquiolite Obliterante, um fenótipo de doença pulmonar difusa, e que resulta de inúmeras lesões pulmonares infecciosas e não infecciosas.

A principal etiologia em crianças é a infecção pelo Adenovírus, sendo outras agentes possíveis o influenza, parainfluenza, sarampo, vírus sincicial respiratório, varicela e micoplasma. Já as etiologias não infecciosas englobam doenças do tecido conjuntivo, inalação de vapor tóxico, pneumonite de hipersensibilidade crônica, aspiração, reação medicamentosa e síndrome de Stevens-Johnson.

Os achados na TC de tórax incluem perfusão em mosaico, aprisionamento aéreo, atenuação vascular e bronquiectasia central. Achados esses que somados com a clínica ajudam a fechar o diagnóstico e a evitar uma biópsia pulmonar.

O quadro deve ser suspeitado em toda criança, previamente saudável, que apresenta sintomas respiratórios persistentes por mais de 4 a 8 semanas após uma infecção aguda, geralmente grave. As manifestações clínicas acabam sendo pouco específicas, e a gravidade e extensão das lesões nos pulmões podem variar.

Alternativa A: INCORRETA. A fibrose cística realmente se manifesta com infecções de repetição do trato respiratório (pneumonia, bronquiolite), mas também com outras manifestações que chamam a atenção, como a esteatorreia (fezes amolecidas e gordurosas), baixo ganho pondero-estatural e síndrome disabsortiva com deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e desnutrição. Não sendo o diagnóstico mais provável para o caso.

Alternativa B: INCORRETA. É uma infecção crônica dos brônquios com tosse produtiva por mais de três semanas e presença de lavado broncoalveolar positivo para infecção,

principalmente bacteriana, e que responde bem ao uso de antibióticos.

Alternativa C e E: INCORRETAS. O quadro é compatível com o da bronquiolite obliterante, mas o agente mais comumente associado é o Adenovírus.

Alternativa D: CORRETA. Dentre as causas infecciosas, a infecção pelo adenovírus desponta como a principal e ao associar o quadro clínico com o achado característico na TC de tórax, não se faz necessário uma biópsia pulmonar para elucidação.

Resposta: Alternativa D.

Figura 1: Diagnóstico etiológico, sinais de alerta e exames complementares de doenças pulmonares. Fonte: Doenças pulmonares em Pediatria. São Paulo, Atheneu, 2° ed., 2011.