Dica do autor: Graves é uma doença autoimune mediada por anticorpos estimulantes do receptor de TSH (TRAb) que mantém a tireoide em estado de hiperestimulação. O manejo inicial costuma ser clínico com antitireoidianos de síntese (metimazol ou propiltiouracil), mas, se após tempo adequado de tratamento houver persistência da tireotoxicose, considera‑se terapêutica definitiva: iodoterapia radioativa (raio‑gama) ou cirurgia. O pulo do gato aqui é identificar falha terapêutica: paciente em uso de dose alta de metimazol por anos, com TSH suprimido e TRAb positivo — isso indica doença ativa e baixa probabilidade de remissão apenas com manutenção da droga. Iodeto de potássio e corticosteroide são manobras para controle agudo (pré‑operatório, tempestade tireotóxica ou oftalmopatia ativa) e betabloqueador alivia sintomas; porém, para controle definitivo em adulto com doença persistente e sem contraindicações (gravidez, lactação, oftalmopatia grave ativa), a iodoterapia radioativa é a escolha mais prática e eficaz. Lembre‑se: radioiodo tende a conduzir à hipotireoidismo, que é previsível e facilmente tratado com reposição de levotiroxina. Fique ligado nas contraindicações e no aconselhamento reprodutivo antes do procedimento.

Alternativa A: INCORRETA. Betabloqueador, iodeto de potássio e corticosteroide são medidas úteis em situações agudas: betabloqueador para controle de sintomas adrenérgicos; iodeto de potássio (iodo “frio”) para reduzir a liberação de hormônio quando usado por curto período (pré‑operatório ou em tempestade tireotóxica); corticosteroide quando há comprometimento oftalmológico ativo ou em tratamentos para tempestade. Não é conduta definitiva para paciente com doença ativa apesar de ATD, e o uso prolongado de iodeto leva ao efeito de escape — portanto essa combinação não resolve a falha do metimazol como terapia crônica.

Alternativa B: INCORRETA. Cirurgia (tireoidectomia) é indicada em situações específicas: bócio volumoso com compressão, nódulo suspeito de malignidade, paciente grávida que não pode receber radioiodo, ou preferência do paciente ou quando há contraindicação ao radioiodo. Não se indica tireoidectomia apenas por “risco eminente de crise tireotóxica” em paciente estável e sem sinais de tempestade; além disso, a cirurgia tem riscos perioperatórios e exige preparação adequada para reduzir complicações.

Alternativa C: CORRETA. Iodoterapia radioativa é a melhor conduta nesta paciente: história de 3 anos em uso de metimazol em dose elevada (40 mg/dia), TSH persistentemente suprimido e TRAb positivo indicam doença ativa e baixo chance de remissão apenas com manutenção do antitireoidiano. Em adultos sem contraindicações (não grávida, sem lactação e sem oftalmopatia severa ativa), o radioiodo é método definitivo, simples e amplamente utilizado. É importante orientar sobre possibilidade de hipotireoidismo subsequente e necessidade de reposição de levotiroxina e sobre evitar gravidez por período recomendado após o tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar ainda mais a dose do metimazol não é a melhor opção: a paciente já está em dose elevada e persiste com TSH suprimido — sinal de falha do tratamento clínico. Além disso, doses maiores ampliam risco de efeitos adversos (agranulocitose, hepatotoxicidade). Quando há falha ao tratamento clínico prolongado, o caminho é discutir terapêutica definitiva, não apenas “subir a dose e aguardar”.

Alternativa E: INCORRETA. Manter medicação sob a justificativa de alta taxa de remissão é equivocado neste contexto. As taxas de remissão com antitireoidianos não são garantidas, especialmente após tratamento prolongado sem normalização bioquímica e com TRAb positivo — fatores que apontam para baixa probabilidade de remissão espontânea. Portanto, manter a mesma conduta sem buscar terapia definitiva não é apropriado.

Resposta: Alternativa C