Dica do autor: A hiperplasia endometrial com atipias é uma alteração proliferativa do endométrio com presença de alterações citológicas que traduzem risco aumentado de evolução para carcinoma endometrial. Quando a paciente ainda deseja gestar, o manejo conservador é possível e razoável, desde que bem planejado e acompanhado de perto. O pulo do gato é entender que o objetivo imediato é reverter a proliferação endometrial com terapia progestagênica até obtenção de resposta histológica, preservando a capacidade reprodutiva. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) entrega altas concentrações locais de progestágeno no endométrio, promovendo decidualização e atrofia glandular, com taxas de regressão superiores às da terapia oral em muitos estudos, além de menos efeitos sistêmicos. Porém, a conduta conservadora exige biópsias seriadas (a cada 3 a 6 meses) e imagem adequada; em caso de persistência, progressão ou suspeita de carcinoma, a histerectomia é indicada. Procedimentos destrutivos ou cirúrgicos que prejudiquem a avaliação histológica ou espalhem possível neoplasia não são opções para manejo inicial em pacientes com lesão atípica que desejam fertilidade.

Alternativa A: CORRETA. O SIU-LNG é a melhor opção de tratamento conservador para hiperplasia endometrial com atipias em pacientes que desejam gestar. Ele fornece altas doses locais de levonorgestrel que induzem atrofia endometrial e têm mostrado altas taxas de regressão da hiperplasia atípica, com menor exposição sistêmica que os progestágenos orais. Além disso, preserva o útero e, após a confirmação de resposta histológica sustentada, a paciente pode tentar concepção. Atenção: é fundamental acompanhamento rigoroso com biópsias seriadas; se não houver resposta ou se houver progressão, a cirurgia será necessária.

Alternativa B: INCORRETA. A ablação endometrial (mesmo guiada por histeroscopia) não é indicada em hiperplasia com atipias quando há desejo reprodutivo. A ablação destrói o endométrio, inviabilizando a gravidez e dificulta/ou impossibilita a vigilância histológica subsequente, além de poder mascarar ou não tratar área com neoplasia focal. Portanto, é procedimento contraindicado como estratégia conservadora em lesão atípica.

Alternativa C: INCORRETA. A morcelação uterina laparoscópica não é um tratamento para hiperplasia endometrial; tipicamente refere-se a fragmentação de tecido uterino (ex.: miomas) para retirada por via laparoscópica. Além disso, técnicas que fragmentam tecido dentro da cavidade abdominal podem disseminar uma neoplasia maligna desconhecida, sendo absolutamente inadequadas aqui. Não atende ao objetivo de controlar a hiperplasia nem preservar segurança oncológica.

Alternativa D: INCORRETA. A histerectomia subtotal abdominal é tratamento definitivo e curativo para hiperplasia atípica, mas elimina a possibilidade de gestação. Em paciente com desejo de engravidar, não é a escolha inicial. Além disso, a opção por subtotal versus total tem implicações menores, mas nenhuma delas atende ao desejo reprodutivo; a cirurgia fica reservada para falha da terapêutica conservadora ou presença de carcinoma comprovado.

Resposta: Alternativa A