Dica do autor: Hemorragia subaracnoide (HSA) por ruptura aneurismática traz duas grandes ameaças: a lesão inicial pelo sangramento e as complicações tardias, sendo a principal delas o vasoespasmo cerebral com isquemia cerebral tardia (delayed cerebral ischemia), que costuma aparecer entre o 3º e o 14º dia, com pico por volta do 7º dia. O pulo do gato na prevenção dessa complicação é o uso de nifedipino de cadeia curta com boa penetração cerebral — o nimodipino — que, mais do que apenas vasodilatar, tem efeito neuroprotetor que reduz a incidência de déficit neurológico tardio e melhora o desfecho funcional. Na prática, inicia-se nimodipino o quanto antes (via oral ou SNG, 60 mg a cada 4 horas por 21 dias quando tolerado), mantendo monitorização intensiva, controle hemodinâmico (evitar hipovolemia e hipotensão), correção de eletrólitos e separar o mais rápido possível a causa do sangramento (embolização/clipping). Fique ligado: outras medidas como controle pressórico inicial e atenção à re-hemorragia são importantes, mas não substituem o nimodipino para prevenção do vasoespasmo sintomático.

Alternativa A: CORRETA. Nimodipino é a droga indicada para reduzir o risco de isquemia cerebral tardia após HSA aneurismática. A droga tem evidência de melhora do desfecho neurológico e é recomendada profilaticamente nas primeiras semanas após o sangramento. Deve ser iniciada precocemente e mantida por 21 dias na dose usual (60 mg a cada 4 horas, via oral ou SNG quando necessário), desde que a pressão arterial seja compatível. É o “must” para prevenir a complicação mais temida — o vasoespasmo e suas consequências.

Alternativa B: INCORRETA. Dexametasona é corticosteroide usado para reduzir edema em várias condições neurológicas, mas não previne vasoespasmo após HSA e não melhora desfecho nesse contexto. Seu uso rotineiro após HSA não é recomendado; pode até aumentar risco de complicações infecciosas e metabólicas se usado sem indicação clara. Ou seja, não é a medida profilática para a complicação aqui em foco.

Alternativa C: INCORRETA. Difenil-hidantoína (fenitoína) é anticonvulsivante. A profilaxia rotineira com anticonvulsivantes após HSA é controversa e não se mostrou benéfica para prevenir vasoespasmo ou melhorar o desfecho funcional; atualmente não se recomenda anticonvulsivação profilática prolongada em todos os pacientes — apenas em casos com crise convulsiva documentada ou fatores de alto risco. Logo, não é a medida adequada para prevenir a complicação principal da HSA.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido tranexâmico é antifibrinolítico e pode reduzir o risco de re-hemorragia se utilizado por curto período quando não é possível securizar o aneurisma imediatamente. No entanto, não previne vasoespasmo e seu uso prolongado está associado a maior risco de eventos isquêmicos; por isso não é a escolha para prevenir a complicação mais temida (vasoespasmo) no seguimento da HSA. Serve em situações muito específicas e temporárias para redução do risco de novo sangramento, não como profilaxia do vasoespasmo.

Resposta: Alternativa A