Dica do autor: A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por seis meses ou por um período equivalente a três ciclos habituais (Ministério da Saúde) ou ausência de menstruação por três meses ou a apresentação de apenas nove ciclos no período de 1 ano (Febrasgo).

Sempre que temos uma paciente em amenorreia, temos que solicitar exames básicos antes de investigar mais profundamente. Para começar a investigação, devemos sempre excluir a principal causa de amenorreia secundária (gestação) com dosagem do B-HCG. Sendo negativo, prosseguimos a investigação de outras causas frequentes de amenorreia secundária: doenças tireoidianas (TSH) e hiperprolactinemia (prolactina). Alguns autores e instituições solicitam também a dosagem do FSH logo de cara, já outros, realizam de acordo com o fluxograma de investigação de amenorreia.

Nossa paciente possui FSH de 40 mUI/mL, ou seja, um FSH alto (> 20 - 25 mUi/mL), o que indica que há há integridade do eixo hipotálamo-hipofisário (consegue produzir gonadotrofinas) e o problema está na produção dos hormônios ovarianos (gônadas), caracterizando o quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico.

Sempre que temos a combinação de oligo/anovulação associado a FSH alto em pacientes < 40 anos, devemos pensar em insuficiência ovariana prematura (IOP).

Em média, em torno dos 48 a 50 anos, a população folicular se esgota, o que se traduz, clinicamente, pela irregularidade menstrual do climatério e pela menopausa, com a finalização dos ciclos menstruais e do período reprodutivo. Contudo, a insuficiência ovariana prematura é uma condição também clínica que antecipa esse quadro e a mulher para de menstruar antes dos 40 anos.

A maior parte das insuficiências ovarianas prematuras são idiopáticas (cerca de 50% das pacientes), ou seja, a causa de sua ocorrência não é definida. Entretanto, existem causas genéticas, onde o antecedente familiar é importante (mãe, avó com insuficiência), e doenças que podem predispor o quadro clínico em questão, como o lúpus, o hipotireoidismo descompensado e doenças hematológicas. Existem também situações chamadas de causas iatrogênicas, em que a paciente realiza alguma cirurgia, seja por motivo benigno e precisa retirar o ovário, ou por uma causa maligna como o câncer de ovário.

Ao se realizar o diagnóstico de insuficiência ovariana prematura, é necessária a prescrição de terapia hormonal com estrogênio e progesterona para proteção endometrial, a menos que a mulher tenha contraindicação ao uso de hormônio. Pela terapia, há uma diminuição do risco da osteopenia e da osteoporose, situações que aumentam os riscos de fratura, e diminuição dos riscos cardiovasculares. Contudo, o tratamento adequado inclui não só a terapia hormonal, como também o controle e redução de fatores de risco como tabagismo, realização de atividade física regular, manutenção do peso corporal dentro da faixa saudável, dieta equilibrada e controle da pressão arterial, que podem auxiliar na cardioproteção.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. A questão não nos dá pistas de que a paciente esteja gestante, muito pelo contrário: refere que paciente mantém relacionamento homossexual há 1 ano e descreve útero intrapélvico apesar de amenorreia há 6 meses. No entanto, o correto seria solicitar a dosagem de BHCG.

Alternativa B: INCORRETA. Embora não tenha sido fornecido os valores de referência, geralmente o valor de referência para prolactina varia até 25 ng/mL, sendo que > 100 ng/mL indicam investigação hipofisária. O valor da prolactina da nossa paciente é normal.

Alternativa C: INCORRETA. Além da questão não nos fornecer quadro clínico compatível com hipotireoidismo, também nos mostra um valor de TSH normal, afastando essa hipótese.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente como revisamos, temos uma paciente com < 40 anos, com amenorreia e FSH aumentado. Quadro clínico típico de IOP.

Alternativa E: INCORRETA. Lembre-se que a SOP é um diagnóstico de exclusão, após afastar outras causas. Como temos FSH aumentado e diagnóstico provável de IOP, o diagnóstico de SOP é menos provável. Além disso, mesmo se não houvesse outras causas identificáveis, paciente não fecha critério de SOP, pois apesar da irregularidade menstrual, não possui sinais clínicos de hiperandrogenismo (laboratoriais não fornecidos) e não possui critérios ultrassonográficos.

Resposta: Alternativa D.