Dica do autor: A abordagem contraceptiva em mulheres com condições clínicas de alto risco trombótico, como a síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF), exige criteriosa avaliação médica. O objetivo é oferecer um método altamente eficaz, mas, acima de tudo, seguro, respeitando os limites impostos pela condição hematológica e pelo uso de anticoagulantes.

A SAF é uma condição autoimune caracterizada pela presença de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-β2-glicoproteína I), com manifestações clínicas como trombose venosa profunda, trombose arterial e complicações obstétricas, como perdas gestacionais de repetição ou pré-eclâmpsia grave.

Quando há evento trombótico confirmado, o risco é elevado, e o uso de anticoagulação oral (como a varfarina) é muitas vezes necessário de forma contínua.

Diante desse contexto, o uso de métodos contraceptivos que contenham estrogênio está absolutamente contraindicado, pois o estrogênio promove um estado pró-trombótico ao alterar diversos fatores da cascata de coagulação. A associação de estrogênio com SAF e anticoagulação potencializa o risco de trombose e torna o uso de contraceptivos combinados (pílula, adesivo, injetável mensal) uma conduta perigosa.

Para guiar a escolha segura do método, utilizamos as Categorias de Elegibilidade Médica da OMS (World Health Organization – WHO Medical Eligibility Criteria, 5ª edição), que classificam os métodos conforme a condição clínica da paciente:

• Categoria 1: Sem restrição de uso.
• Categoria 2: Os benefícios superam os riscos.
• Categoria 3: Os riscos geralmente superam os benefícios.
• Categoria 4: Risco inaceitável — uso contraindicado.

No caso da paciente com SAF e anticoagulação, os métodos se enquadram da seguinte forma:

• Categoria 1 (uso seguro):
• DIU de cobre (DIU-Cu): método não hormonal, não interfere na coagulação, seguro e altamente eficaz (>99%). Ideal para mulheres com contraindicação a hormônios.
• Categoria 2 (uso geralmente seguro, com vigilância):
• Progestagênio isolado: implante subdérmico de etonogestrel, injetável trimestral com medroxiprogesterona, ou minipílula. Embora os dados não mostrem aumento significativo de risco, ainda há cautela em mulheres com trombofilia, e por isso esses métodos são considerados “categoria 2”.
• Categoria 4 (contraindicados):
• Todos os métodos combinados com estrogênio: pílula combinada, injetável mensal e adesivo transdérmico. Nesses casos, o risco trombótico supera qualquer benefício contraceptivo.

O DIU de cobre se destaca como a melhor escolha por não conter hormônios e não interagir com a varfarina ou a condição trombofílica. Além disso, tem ação local, longa duração (até 10 anos) e taxa de falha inferior a 1%, sendo considerado um método de alta eficácia e extrema segurança.

Alternativa A: INCORRETA. O implante de etonogestrel é uma boa opção em muitos casos, por ser método só progestagênico, mas na SAF com anticoagulação não é a primeira escolha. Além disso, é considerado categoria 2 em alguns protocolos devido à incerteza sobre o papel do progestagênio isolado no risco trombótico.

Alternativa B: INCORRETA. Os contraceptivos orais combinados contêm estrogênio, o que os torna absolutamente contraindicados (categoria 4) em pacientes com trombofilia ou anticoagulação, pelo risco elevado de trombose.

Alternativa C: CORRETA. O DIU de cobre não contém hormônio e não interfere no risco trombótico, sendo considerado categoria 1 para mulheres com SAF em uso de anticoagulantes. É altamente eficaz, de longa duração e seguro.

Alternativa D: INCORRETA. O injetável mensal é uma combinação de estrogênio e progestagênio e, portanto, também é contraindicado (categoria 4) em pacientes com alto risco trombótico.

Alternativa E: INCORRETA. O adesivo transdérmico contém estrogênio e progestagênio, e sua absorção sistêmica é suficiente para aumentar o risco de eventos tromboembólicos, sendo contraindicado em pacientes com SAF.

Resposta: Alternativa C