Dica do autor: Em síncope em jovens previamente saudáveis, o pulo do gato é lembrar que o evento durante esforço é sinal de alerta vermelho para causa cardíaca. A avaliação inicial deve ser rápida e orientada para identificar sinais de risco: foi perda de consciência súbita, sem pródromos, com recuperação rápida — padrão que sugere arritmia. O primeiro e indispensável exame é o eletrocardiograma de 12 derivações realizado no pronto-socorro. O ECG é barato, disponível, não invasivo e pode revelar achados imediatamente diagnósticos ou de alto risco (pré-excitação sugerindo síndrome de Wolff-Parkinson-White, intervalos QT longos ou curtos, padrões de Brugada, bloqueios atrioventriculares, arritmias ventriculares evidentes, alterações isquêmicas — menos comuns na faixa etária — ou sinais sugestivos de cardiomiopatia). A partir do ECG e da história decide-se a sequência: se houver alteração ou forte suspeita, internação e monitorização cardíaca, ecocardiograma para estrutural (cardiomiopatia hipertrófica, valvopatia, anomalia coronariana suspeita), teste ergométrico ou monitorização temporária/implantável para capturar arritmias menos frequentes. Tomografia de crânio só tem papel se houver trauma, déficits neurológicos focais ou suspeita de evento neurológico. Holter de 24 horas é útil quando há suspeita de arritmia em episódios frequentes ou para quantificar arritmias já identificadas, mas não substitui o ECG inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Holter de 24 horas pode ser indicado na investigação de síncope de origem arrítmica, especialmente quando os episódios são frequentes ou quando o ECG de repouso é normal e se quer capturar arritmias fugazes. Porém, não é o exame inicial essencial no pronto-socorro: antes de pensar em monitorização ambulatorial, você tem que fazer o eletrocardiograma de 12 derivações e avaliar risco imediato. Além disso, o Holter tem sensibilidade limitada para eventos raros como síncope única.

Alternativa B: INCORRETA. Ecocardiograma transtorácico é importante quando há suspeita de cardiopatia estrutural (por exemplo, cardiomiopatia hipertrófica, valvopatia significativa, massa intracardíaca) ou se o ECG/palpação/ausculta sugerirem anormalidade. No entanto, não é o exame essencial e imediato para toda síncope súbita sem sinais de alteraçao do exame físico. O ecocardiograma costuma vir logo após o ECG, principalmente se o ECG trouxer achados sugestivos ou se houver história/fatores de risco herdados de morte súbita.

Alternativa C: CORRETA. O eletrocardiograma de 12 derivações é o exame obrigatório e de primeira linha. É o que você faz imediatamente ao atender o paciente com síncope, porque permite identificar rapidamente causas elétricas que colocam o paciente em risco de morte súbita (ex.: WPW com taquicardia pré-excitada, síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, bloqueios avançados, alterações sugestivas de miocardiopatia). No contexto de síncope durante exercício em adolescente, um ECG normal não exclui doença, mas um ECG anormal muda o manejo e acelera outras imagens e internação.

Alternativa D: INCORRETA. Teste ergométrico tem utilidade em síncope relacionada ao esforço quando você quer reproduzir sintomas ou avaliar arritmias desencadeadas por exercício; também é usado quando se suspeita de isquemia induzida por esforço. Contudo, não é o primeiro exame a ser solicitado no atendimento agudo: só deve ser feito com segurança após avaliação inicial (ECG, estabilidade clínica, risco filtrado) e geralmente não é recomendado como primeira abordagem imediata em síncope aguda sem investigação prévia.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia de crânio não é exame de primeira linha na investigação de síncope quando não há sinais neurológicos focais, convulsão, déficit neurológico persistente ou história de trauma cranioencefálico associado. No caso apresentado não houve movimentos anormais, mordedura de língua, perda do controle esfincteriano nem sinais neurológicos, portanto TC crânio é desnecessária como exame inicial.

Resposta: Alternativa C