Dica do autor: Incidentaloma adrenal é um achado cada vez mais frequente com o uso rotineiro de exames de imagem. O passo a passo é sempre: (1) determinar se a lesão é funcional (ou seja, produz hormônio) e (2) avaliar o risco de malignidade pela imagem e pelo tamanho. Para função, os dois exames mais importantes são a supressão com 1 mg de dexametasona para triagem de hiperfunção cortisolística autônoma e a dosagem de metanefrinas (plasmáticas fracionadas ou urinárias de 24 h) para excluir feocromocitoma — esse último deve ser sempre excluído antes de qualquer intervenção invasiva. Na parte de imagem, a tomografia sem contraste é a primeira etapa para caracterizar densidade (unidades Hounsfield); lesões com baixa atenuação (4 cm) ou com características sugestivas de malignidade costumam ser indicativas de ressecção direta, sem necessidade de PAAF prévia.

Alternativa A: INCORRETA. O teste de supressão com 1 mg de dexametasona é indicado na investigação de incidentaloma para rastrear secreção autônoma de cortisol (síndrome adrena l de Cushing subclínica). Particularmente em paciente com obesidade grau III, alterações metabólicas ou história sugestiva, esse exame faz parte do rastreio inicial e é de fácil execução e alta sensibilidade quando bem interpretado.

Alternativa B: INCORRETA. A ressonância magnética com sequências específicas (incluindo out-of-phase/in-phase) é uma ferramenta útil quando a tomografia não define a natureza da lesão (ex.: atenuação intermediária). O gadolínio pode ajudar em padrões de realce, mas o que costuma pesar é a caracterização por conteúdo lipídico. Portanto, a RM é indicada como exame complementar na diferenciação entre adenoma e lesão não adenomatosa.

Alternativa C: CORRETA. A punção aspirativa por agulha fina NÃO é indicada rotineiramente em incidentalomas. É contraindicada até que o feocromocitoma seja excluído (risco de liberação massiva de catecolaminas). Além disso, mesmo quando se suspeita de metástase em paciente com neoplasia prévia, a PAAF só se faz quando o resultado mudaria a conduta; em massas grandes (>4 cm) ou com imagem sugestiva de malignidade, o caminho costuma ser ressecção cirúrgica direta. No caso, a paciente tem um incidentaloma de 7 cm: mais prudente avaliar função hormonal e imagem, e discutir adrenalectomia do que fazer PAAF de rotina.

Alternativa D: INCORRETA. A pesquisa de metanefrinas urinárias (ou metanefrinas plasmáticas fracionadas) é obrigatória na rotina de investigação do incidentaloma, para excluir feocromocitoma antes de qualquer procedimento invasivo ou cirurgia. É um exame sensível e pode evitar eventos potencialmente fatais se um feocromocitoma não investigado for agido.

Resposta: Alternativa C