Dica do autor: Quando o caso traz úlceras múltiplas, recidivantes e refratárias, envolvendo estômago, esôfago e duodeno, com história de múltiplos tratamentos e sorologia negativa para Helicobacter pylori, o sinal de alerta é para hipersecreção ácida por um gastrinoma (síndrome de Zollinger–Ellison). O pulo do gato é bater o olho e saber que úlceras tão extensas e em locais incomuns (úlcera esofágica, estômago e duodeno juntos) associadas a estenose pilórica por cicatrização sugerem produção excessiva de gastrina. O diagnóstico se confirma com dosagem de gastrina em jejum (valores muito elevados) e teste de secreção com secretina (aumento paradoxal da gastrina). Para localização do tumor usa-se imagem anatômica e funcional (TC/RM e PET com análogo de somatostatina). No manejo, estabiliza-se com inibidor de bomba de prótons em doses altas e, quando possível, faz-se ressecção cirúrgica do gastrinoma; lembre-se também de pensar em síndrome MEN1 quando houver quadro sugestivo.

Alternativa A: INCORRETA. Helicobacter pylori é causa comum de úlcera péptica, especialmente duodenal, mas costuma responder ao tratamento de erradicação e raramente provoca quadro com múltiplas úlceras esofágicas, gástricas e duodenais simultâneas com estenose pilórica. Além disso, a sorologia negativa afasta essa hipótese no contexto apresentado. H. pylori explica muitas úlceras, mas não esse padrão difuso e refratário.

Alternativa B: CORRETA. Gastrinoma (síndrome de Zollinger–Ellison) é a explicação clássica para úlceras múltiplas, recorrentes e atípicas, com dor epigástrica que melhora com antiácidos, envolvimento esofágico por refluxo ácido e estenose pilórica por processos ulcerosos repetidos. A sorologia para H. pylori negativa e ausência de uso de AINEs fortalecem a hipótese. Diagnóstico laboratorial por gastrina em jejum muito elevada e teste de secretina; imagens para localização e avaliação de metástases; tratamento com IBP em altas doses e, se possível, ressecção do tumor. Fique ligado: pensar em gastrinoma quando o quadro é resistente ao tratamento padrão.

Alternativa C: INCORRETA. A chamada síndorme "watermelon" (GAVE – gastric antral vascular ectasia) manifesta-se por ectasias vasculares no antro em faixas radiantes, causa sangramento crônico e anemia ferropriva, não formação de múltiplas úlceras profundas no estômago, esôfago e duodeno nem estenose pilórica por úlceras. Endoscopicamente tem padrão vascular característico, não o quadro ulceroso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer gástrico pode cursar com úlcera única de aspecto neoplásico, perda de peso e sinais sistêmicos, mas raramente causa múltiplas úlceras espalhadas por esôfago, estômago e duodeno simultaneamente. Além disso, o perfil da paciente (idade relativamente jovem, resposta parcial a antiácidos e história de várias úlceras recorrentes) é mais compatível com hipersecreção ácida do que com câncer primário gástrico.

Alternativa E: INCORRETA. Glucagonoma é um tumor neuroendócrino que se manifesta por síndrome (úlcera não é o marcador principal): eritema necrolítico migratório, diabetes de difícil controle, perda de peso e diarreia. Não gera esse padrão de úlceras múltiplas por hipersecreção ácida como o gastrinoma.

Resposta: Alternativa B