Dica do autor: Quando o quadro é de prurido progressivo, colestase bioquímica evidente (fosfatase alcalina muito elevada, bilirrubina direta aumentada) e compromete mulher jovem-adulta, o pulo do gato é pensar em doença das vias biliares intra‑hepáticas de origem autoimune. Na prática, bate o olho e sabe: xantomas/xantelasmas nas pálpebras aparecem por retención de colesterol quando a excreção biliar está prejudicada; a ultrassonografia normal afasta litíase ou obstrução extra‑hepática grosseira, reforçando causa intra‑hepática. As transaminases discretamente aumentadas (≈1,5x) com ALP muito mais elevada mostram padrão colestático típico. A principal entidade compatível com esse conjunto é a cirrose biliar primária (atualmente chamada também de colangite biliar primária) — doença autoimune de pequenas vias biliares, mais comum em mulheres, que costuma cursar com prurido, xantomas e positivação de autoanticorpos específicos (quando solicitados) e tem tratamento imunomodulador/específico quando diagnosticada precocemente.

Alternativa A: CORRETA. Cirrose biliar primária casa com sexagem (mulher jovem/adulta), prurido crônico, xantomas e padrão bioquímico colestático (FA muito alta, bilirrubina direta elevada) com transaminases só modestamente alteradas. A imagem normal é compatível, pois a obstrução é intra‑hepática e não visualizada na US. O diagnóstico é confirmado por anticorpo antimitochondrial (AMA) e, se necessário, biópsia hepática; manejo e prognóstico dependem do reconhecimento precoce.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatite autoimune costuma apresentar padrão hepatocelular, com ALT/AST muito mais elevadas (frequentemente várias vezes o LSN) e aumento de gammaglobulinas (IgG). Clinicamente pode ter icterícia, mas o prurido intenso, xantomas e ALP tão elevada são menos característicos. Além disso, há outros marcadores sorológicos (anti‑SMA, anti‑LKM) e resposta rápida a corticoterapia — quadro diferente do apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatite A é infecção viral aguda que provoca padrão hepatocelular — transaminases tipicamente muito altas (centenas a milhares), início mais explosivo e história epidemiológica compatível (vias fecal‑oral). Não é típica de prurido crônico com elevação isolada de FA e xantomas; além disso costuma ser autolimitada.

Alternativa D: INCORRETA. Colangite esclerosante primária também causa colestase e prurido, mas é mais prevalente em homens e fortemente associada à retocolite ulcerativa; além disso, o diagnóstico radiológico (colangiografia por MRCP/ERCP) mostra estenoses e dilatações em "contas de rosário" — achados que não aparecem na ultrassonografia simples. Dado o perfil demográfico e clínico da paciente, PBC é bem mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. Hepatotoxicidade por acetaminofeno em uso crônico ou em overdose causa lesão hepatocelular aguda com elevações massivas de ALT/AST e risco de insuficiência hepática aguda; não gera quadro crônico de colestase com FA tão alta e xantomas. A dose relatada (uso esporádico por cefaleia) não se coaduna com hepatotoxicidade por paracetamol neste contexto.

Resposta: Alternativa A