Dica do autor: Quando um paciente jovem apresenta hipertensão lábil, episódios paroxísticos de cefaleia, palpitações e rubor, o pulo do gato é pensar em catecolaminoma (feocromocitoma/paraganglioma). Esses tumores secretam catecolaminas de forma intermitente, levando a picos hipertensivos e sintomas adrenérgicos. A investigação diagnóstica começa pela confirmação bioquímica: mensuração de metanefrinas/ catecolaminas (preferencialmente metanefrinas plasmáticas ou metanefrinas fracionadas na urina de 24 h). Só depois de confirmar a produção excessiva de catecolaminas faz sentido avançar para a imagem (TC ou RM abdominal, cintilografia funcional quando necessário). No manejo, antes de qualquer intervenção cirúrgica, é mandatória a bloqueio alfa-adrenérgico adequado (ex.: bloqueador alfa-1 seletivo ou fenoxibenzamina) e só então, se necessário, adicionar betabloqueador para controlar taquicardia. Prescrever beta-bloqueador isolado pode precipitar crise hipertensiva por ação alfa não antagonizada — fique ligado. Por fim, sinais como intolerância a anti-hipertensivos com episódios de hipotensão ortostática durante o dia também podem ocorrer pela variabilidade da secreção catecolaminérgica e por efeitos sobre o volume intravascular.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar diuréticos tiazídicos em baixas doses não é a abordagem correta quando há forte suspeita de feocromocitoma. Diuréticos podem até agravar flutuações pressóricas e não tratam a causa subjacente. O foco inicial é confirmar/excluir produção excessiva de catecolaminas; tratamento direcionado e preparo pré-operatório adequados vêm depois.

Alternativa B: INCORRETA. O teste com administração de CRH é usado na investigação da síndrome de Cushing para diferenciar causas dependentes ou independentes de ACTH. Não tem papel na investigação de hipertensão paroxística com cefaleia e palpitações — ou seja, não é pertinente ao quadro clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de hormônios tireoidianos pode ser considerada em hipertensão sustentada e sintomas adrenérgicos vagos, pois hipertireoidismo causa taquicardia, sudorese e perda de peso. Porém, no contexto de hipertensão lábil com episódios paroxísticos de cefaleia, palpitações e rubor, a prioridade diagnóstica é avaliar catecolaminas. Logo, não é o exame mais apropriado como passo inicial aqui.

Alternativa D: CORRETA. Dosar as catecolaminas urinárias (ou preferencialmente metanefrinas fracionadas/plasmáticas) é o passo inicial correto diante da forte suspeita clínica de feocromocitoma. Esse exame tem alta sensibilidade para detectar produção excessiva de catecolaminas. Só após confirmação bioquímica parte-se para a imagem localizadora e, se confirmado, preparação com bloqueio alfa antes de qualquer cirurgia.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever um betabloqueador para controle dos sintomas sem primeiro bloquear os receptores alfa é uma armadilha potencialmente perigosa: ao bloquear beta-2 vasodilatador e o efeito inotrópico compensatório, sobra ação alfa-1 vasoconstritora, podendo precipitar crise hipertensiva grave. Betabloqueador só após adequado bloqueio alfa e indicado para controle de taquicardia persistente.

Resposta: Alternativa D